II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar LAMPUNG SELATAN 25-05-2007

1 SD Negri 1 Sidowaluyo B DN-12 Dd 0023348 Sumirah
(KAB)

LAMPUNG SELATAN 07-05-2010 PUSPO BINATMO,

2 SLTP SMP NEGERI 1 SIDOMULYO B DN-12 DI 0070672 S.Pd.
(KAB)

LAMPUNG SELATAN 24-05-2013 Drs. Dudung Abdullah

3 SLTA SMA NEGERI 1 SIDOMULYO B DN-12 Ma 0015898
(KAB)

BANDAR LAMPUNG 2115.031.10041.2017 06-04-2017 Dr. Muhammad Kadafi,

4 S-1/Sarjana Universitas Malahayati B SH., MH. - S.Ked
(KOTA)

BANDAR LAMPUNG 2115.17360065.3445.20 09-07-2019 Dr. Muhammad Kadafi,

5 S-2 Universitas Malahayati / UNIMAL B SH., MH. dr. -
(KOTA) 19

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1807-KW-
1807120205910002 I WAYAN ARDI LAMPUNG TENGAH UNIVERSITAS
1 SUMARTA (KAB), 02-05-1991
Dosen
LAMPUNG
Menikah 11112019-0002 10-10-2019 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LAMPUNG SELATAN (KAB),

1 1801072704740003 WAYAN ARTE
27-04-1974
Wiraswasta Hidup

LAMPUNG SELATAN (KAB),

2 1801075009770003 WAYAN SUYASTI
10-09-1977
Wiraswasta Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

OGAN KOMERING ULU POLITEKNIK NEGERI

1 1801070904030001 I KADEK ARDIKA APRIYANTA
(KAB), 09-04-2003
Pelajar / Mahasiswa
LAMPUNG
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LAMPUNG TENGAH (KAB),

1 1807121204680001 I WAYAN RASTA
12-04-1968
Petani / Pekebun Hidup

LAMPUNG TENGAH (KAB),

2 1807125907720001 NI MADE SUMIRAH
17-07-1972
Petani / Pekebun Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/014044/I/2022/INTELKAM 10-01-2022 EDI KURNIAWAN, S.H.,M.H.

2. Surat Keterangan Sehat 812/0008/RSU/CPNS/I/2022 / 853/2529/LL-3/2022 11-01-2022 MURYANI / NI WAYAN DEWI PUTRINY ASIH

3. Surat Keterangan Bebas Napza 426/2715/LL-3/I/2022 11-01-2022 OKKY HERMANTO, Sp.PK

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,18 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(NI WAYAN DWI NOVITA)