- 1694 -

Sosialisasi dan Bimbingan Teknis.

2) Pembinaan dilakukan secara berkala, baik secara

terpadu maupun masing-masing sesuai
kewenangan.

d. Pelaporan
Sistem pelaporan terintegrasi secara elektronik
(emonev), yang harus dilakukan utuk kebutuhan
tindak lanjut evaluasi program dalam pembinaan
dan pengawasan adalah :
1) Data hasil IKL;
2) Data KLB Keracunan Pangan;
3) Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi; dan
4) Data sertifikat Sistem Manajemen Keamanan
Pangan lainnya (contoh: HACCP dan ISO 22000).

e. Saluran pengaduan masyarakat

Saluran pengaduan pengawasan pelaksanaan
perizinan usaha pangan olahan siap saji
dilaksanakan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota otoritas kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas darat negara sesuai
kewenangannya melalui hotline, nomor telepon,
media sosial, surat elektronik.

Form IKL JASA BOGA/KATERING:

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JASA BOGA/KATERING

Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Alamat
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab
Jumlah Penjamah Pangan
Nomor Izin Usaha
Nama Pemeriksa
: ……………………………………………………………..
......…………………………………………………………
: ...……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

jdih.kemkes.go.id
 - 1695 -

Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………….

Tipe Jasa Boga / Katering : Golongan A/Golongan B/Golongan C *
(*coret yang tidak perlu)

Lingkari pada nilai

jika persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Gol A Gol B Gol C
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1
Lokasi bebas dari sumber bebas vektor dan
3 1 1 1
binatang pembawa penyakit
B Bangunan dan Fasilitasnya
Bangunan pengolahan pangan memiliki pagar
1 1 1 1
pembatas
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk
bangunan pengolahan pangan untuk mencegah
2 1 1 1
kontaminasi asap kendaraan masuk ke ruang
pengolahan pangan
Halaman bangunan pengolahan pangan bebas
3 vektor dan binatang pembawa penyakit atau 1 1 1
binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
4 menempel langsung bangunan/dinding 1 1 1
pengolahan pangan
Dinding bangunan tidak ada retakan yang
5 1 1 1
membuka ke dalam area pengolahan pangan
Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1
a. Tertutup rapat 1 1 1
6
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1
Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1
a. Bersih 1 1 1
7
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1 1 1
c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1
Plafon bagian luar bangunan pengolahan
pangan:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan
8 pengolahan (tempat sarang atau akses
a. 1 1 1
vektor dan binatang pembawa penyakit
masuk ke area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1
9 Pintu masuk TPP:

jdih.kemkes.go.id
 - 1696 -

a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1

b. Desain halus/rata 1 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1 1
d. Membuka ke arah luar 1 1 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses
vektor dan binatang pembawa penyakit
e. (atau memiliki penghalang bebas vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit seperti plastic
curtain atau air curtain)
Khusus Golongan B dan C: pintu masuk
f. bahan baku dan produk matang dibuat NA 1 1
terpisah
Memiliki ventilasi udara
1 1 1
(jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga
10 b. 1 1 1
yang mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air
c. conditioner maka kondisi terawat, berfungsi 1 1 1
dan bersih
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat
11 karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal NA 1 1
disediakan kursi untuk istirahat karyawan)
12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1
Wastafel:
Terdapat media petunjuk cuci tangan
a. NA 1 1
(poster atau tulisan)
b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2
13 c. Tersedia air mengalir NA 2 2
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer
d. NA 1 1
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat NA 1 1
f. Desain mudah dibersihkan NA 1 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar
1 bangunan pengolahan pangan yang tidak 3 3 3
memiliki pelindung
Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi
2 terbuka di area luar bangunan pengolahan 3 3 3
pangan
D Fasilitas Karyawan
Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam
gedung, posisi loker tidak boleh menyebabkan
1
kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah NA 1 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1697 -

(perempuan dan laki-laki)

b. Terdapat tata tertib penggunaan loker NA 1 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat
c. NA 1 1
penyimpanan makanan karyawan
Loker tidak digunakan sebagai tempat
d. NA 2 2
penyimpanan peralatan pengolahan pangan
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
2 bersih, dan tidak digunakan untuk selain bahan 2 2 2
pangan
Transit time bahan baku pangan cukup untuk
memastikan bahan baku yang memerlukan
3 NA 2 2
pengendalian suhu (suhu chiller dan freezer)
tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar
4 (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai suhu NA 2 2
chiller atau freezer) harus sesuai
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan yang diterima disimpan dalam
1 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis 2 2 2
pangan tersebut
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2
2
c. Tidak kedaluwarsa 2 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung,
d. 2 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel
4 2 2 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan
5 maka bahan pangan diberikan label tanggal 1 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah
6 busuk sebagai bahan pangan untuk diolah 2 2 2
menjadi makanan baru
Jika menggunakan es batu yang dicampur
dengan pangan matang, maka es batu harus
7 2 2 2
dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Air untuk pengolahan pangan memenuhi
8 standar kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Inspeksi Area Dalam
A Area Penyimpanan Umum

jdih.kemkes.go.id
 - 1698 -

Dinding ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
1 a. 1 1 1
mengelupas)
b. Tidak retak 1 1 1
Lantai ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau
a. 1 1 1
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 1 1 1
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 1 1 1
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 1 1 1
c. Tertutup rapat 1 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2 2
3
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh
f. 2 2 2
langsung ke bahan pangan
Penyimpanan bahan baku menggunakan kartu
stok First In First Out/First Expired First Out
4 1 1 1
(FIFO/FEFO) (untuk bahan baku yang langsung
habis, persyaratan ini dapat diabaikan)
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover
6 1 1 1
terbuat dari material yang tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
b. 1 1 1
dengan pedal kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1 1 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik)
d. 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
e. 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
8 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3
area ini

jdih.kemkes.go.id
 - 1699 -

Metode pengendalian vektor dan binatang

pembawa penyakit tidak menggunakan racun
9 3 3 3
tetapi jebakan/perangkap yang tidak
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada
area ini memiliki label identitas dengan volume
10 2 2 2
sesuai penggunaan harian (bukan kemasan
besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:
Untuk bahan mentah dari hewan disimpan
a. 2 2 2
pada suhu ≤ 40C
Bahan mentah lain yang membutuhkan
b. pendinginan, misalnya sayuran harus 2 2 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu -180C atau 2 2 2
di bawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
1 Disimpan di atas palet atau alas (jarak
1 1 1
minimal 15 cm dari lantai)
d. Jarak penyimpanan dengan dinding
1 1 1
minimal 5 cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
1 1 1
minimal 60 cm
Suhu gudang bahan pangan kering dan
e. 2 2 2
kaleng dijaga kurang dari 25°C.
Tidak terdapat bahan baku pangan yang
f. 2 2 2
kedaluwarsa
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan bahan baku (tidak
a. 3 3 3
menyatu dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk
2 b. NA 2 2
monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller NA 1 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 oC) 2 2 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1
Area Penyimpanan Kemasan
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1 1
Penyimpanan kemasan:
Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm
2 a. 1 1 1
dari lantai)
b. Jarak penyimpanan dengan dinding 1 1 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1700 -

minimal 5 cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
c. 1 1 1
minimal 60 cm
3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyatu
1 dengan penyimpanan pangan siap saji atau 2 2 2
bahan baku pangan)
Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas
2 (dikunci atau dengan metode lainnya yang NA 2 2
sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat
3 2 2 2
informasi tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah
1 1 1 1
dengan area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak
2 digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci 1 1 1
tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan
3 yang kuat, permukaan halus dan mudah 1 1 1
dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3
4 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan dan 1 1 1
sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan
5 pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan 2 2 2
kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air
6 dengan kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
b. 1 1 1
dengan pedal kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1 1 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik)
d. 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
e. 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain
8 2 2 2
majun yang bersih dan diganti secara rutin
Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan
C
Pangan
Umum

jdih.kemkes.go.id
 - 1701 -

1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1

Khusus golongan B dan C:
Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan
a. minimal 2 meter persegi (2m2) untuk setiap NA 1 1
2 penjamah pangan yang sedang bekerja
Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan
b. pangan (alur linear: persiapan - pengolahan NA 1 1
pangan - pengemasan, dan seterusnya)
Dinding ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
a. 2 2 2
mengelupas)
3 b. Tidak retak 2 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2 2
air/minyak
Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau
a. 2 2 2
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2 2
4 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 2 2 2
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 2 2 2
c. Tertutup rapat 2 2 2
d. Tidak ada jamur 2 2 2
5
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 2 2 2
binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung
f. 3 3 3
jatuh ke pangan
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak
6 langsung di atas lantai (harus menggunakan 2 2 2
wadah atau alas)
Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 3 3 3
Menggunakan APD berupa:
1. Celemek 2 2 2
b.
7 2. Masker 3 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya
c. 2 2 2
digunakan di tempat kerja
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai
d. 3 3 3
pewarna kuku

jdih.kemkes.go.id
 - 1702 -

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan

e. air mengalir sebelum dan secara berkala 3 3 3
saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan lain- 3 3 3
lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3 3 3
2. bersin atau batuk di atas pangan
g. 3 3 3
langsung
3. meludah 3 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3 3
5. menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian 3 3 3
menyentuh pangan
Mengambil pangan matang menggunakan
h. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3 3
sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1 1
Lampu tercover di semua area dan cover
8 b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah 2 2 2
pecah
Sumber pencahayaan alami seperti jendela
c. tidak terbuka atau membuka langsung ke 2 2 2
area luar
Tersedia tempat sampah, yang: 2 2 2
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan
c. 3 3 3
pedal kaki)
9
d. Dilapisi plastik 1 1 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik)
f. 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan
g. 2 2 2
keluar minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
10 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3
area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit tidak menggunakan racun
11 3 3 3
tetapi jebakan/perangkap yang tidak
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada
area ini memiliki label identitas dengan volume
12 3 3 3
sesuai penggunaan harian (bukan kemasan
besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui
13 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap NA 2 2
atau penyedot udara

jdih.kemkes.go.id
 - 1703 -

Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan

14 2 2 2
dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2
16 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang
langsung dikonsumsi dicuci dengan
17 menggunakan air yang memenuhi standar 3 3 3
kualitas air minum/air yang sudah
diolah/dimasak
Jika menggunakan es batu yang dicampur
dengan pangan matang, maka es batu harus
18 3 3 3
dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia wastafel, yang: 3 3 3
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer
d. 2 2 2
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1 1
Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah
diakses (lokasi bisa berada di luar area
3 3 3
pengolahan) dan tidak boleh membuka langsung
ke ruangan/area pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1 1 1
a.
2. Permukaan halus 1 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1 1
b. Jumlah cukup 1 1 1
Tersedia:
2 1. Air mengalir 3 3 3
2. Sabun cuci tangan 3 3 3
3. Tempah sampah 1 1 1
c. 4. Tisu/pengering 2 2 2
5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka
3 3 3
langsung ke ruang pengolahan
6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah
2 2 2
dari toilet
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun
d. 2 2 2
dan air mengalir) untuk cuci tangan
Khusus Golongan B dan C: toilet terpisah
e. NA 1 1
antara laki-laki dan perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan,
b. 3 3 3
1 alat pengaduk)
c. Tidak berkarat 3 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3 3
e. Bersih sebelum digunakan 3 3 3

jdih.kemkes.go.id
 - 1704 -

Setelah digunakan kondisi bersih dan

f. 2 2 2
kering
Berbeda untuk pangan matang dan pangan
g. 3 3 3
mentah
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak
h. 3 3 3
dipakai ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat NA 2 2
Peralatan personal (misalnya handphone),
peralatan kantor, dan lain-lain yang tidak
3 2 2 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan
pangan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun
4 selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara 2 2 2
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
5 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan 2 2 2
sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur
1 3 3 3
dengan bahan pangan mentah
Wadah penyimpanan pangan matang terpisah
2 2 2 2
untuk setiap jenis pangan
Menyimpan pangan matang untuk bank sample
3 yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2 x 2 2 2
24 jam.
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan pangan matang dengan
a. 3 3 3
kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2 2 2
monitoring sudah dikalibrasi
4 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2 2
Terdapat dokumen monitoring chiller
d. NA 2 2
(Golongan B dan C)
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2 2
Terdapat dokumen monitoring freezer
f. NA 2 2
(Golongan B dan C)
Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil
1 cuci tangan dan menggunakan sarung tangan 3 3 3
dengan kondisi baik)
Pangan matang harus dikemas dalam wadah
2 3 3 3
tertutup dan tara pangan (food grade)
Kotak/kemasan untuk pangan yang matang:
Diberikan tanda batas waktu (expired date)
a. tanggal dan waktu makanan boleh 2 2 2
3
dikonsumsi
Dicantumkan nomor sertifikat laik higiene
b. 1 1 1
sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi
1 3 3 3
dari debu dan jenis kontaminasi lainnya
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai
2 3 3 3
menggunakan tempat yang dapat menjaga suhu

jdih.kemkes.go.id
 - 1705 -

panas dan atau dingin

Khusus jasa boga golongan B dan C: Tersedia

kendaraan khusus pengangkut pangan matang,
dengan kriteria:
3 a. Bersih NA 2 2
Bebas vektor dan binatang pembawa
b. NA 2 2
penyakit
c. Terdapat pembersihan secara berkala NA 2 2
Dokumentasi dan Rekaman (di akses di
D.
ruangan adminitrasi)
Rekaman Khusus Golongan B dan C (catatan:
ruang pengolahan dan adminitrasi pada jasa
NA 1 1
boga golongan C harus terpisah), dengan
kriteria:
Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan
a. NA 1 1
bangunan
Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan
b. NA 2 2
dan sanitasi
1 Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan
c. peralatan seperti pengecekan suhu alat NA 2 2
pendingin (kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan
d. NA 1 1
sistem penanganan limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian
e. NA 2 2
vektor dan binatang pembawa penyakit
Tersedia dokumentasi penerimaan bahan
f. NA 1 1
pangan
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai
2 dengan persyaratan air minum dan memiliki 3 3 3
hasil yang sesuai persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal
secara berkala (menggunakan buku 2 2 2
3 rapor/formulir self assessment IKL)
Rekaman Personel
Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan
1 2 2 2
keamanan pangan siap saji
Golongan A:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
2 3 NA NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
sertifikat kompetensi (minimal 20%)
Golongan B:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
3 NA 3 NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
sertifikat kompetensi (minimal 50%)
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan
kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan
a. NA NA 2
dengan surat keterangan sehat dari
4 fasyankes
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
b. pelatihan keamanan pangan siap saji atau NA NA 3
sertifikat kompetensi (100%)
c. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk NA NA 2

jdih.kemkes.go.id
 - 1706 -

penjamah pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
5 2 2 2
berkala minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas
1 yang mudah dijangkau untuk situasi darurat 1 1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan
2 1 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan
4 1 1 1
yang tidak kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada
5 1 1 1
setiap ruangan ke arah titik kumpul
Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan
6 dilakukan pengecekan terhadap karyawan dan NA 1 1
visitor
7 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 355) *100)
Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 410) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 414) *100)

Skor Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………………………

Sesuai
(beri tanda
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene
centang jika
sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah
terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
1
persyaratan)
Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi
b.
persyaratan

jdih.kemkes.go.id
 - 1707 -

Kesimpulan:

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RESTORAN

Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………..……………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ……………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………

Lingkari pada nilai jika

persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Restoran
Restoran
Hotel
Inspeksi Area Luar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3 3
Lokasi bebas dari pencemaran
2 1 1
bau/asap/debu/kotoran
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang
3 1 1
pembawa penyakit
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area ruang makan konsumen bersih 1 1
Sarana di tempat makan:
2 a. Meja makan bersih 2 2
b. Kursi/alas duduk bersih 1 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1708 -

c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3 3

d. Tempat bumbu tertutup dan bersih 2 2
Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas
3 1 1
tempat duduk
Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada
4 1 1
dinding, dapat diabaikan)
Memiliki tempat sampah: 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
b. 1 1
dengan pedal kaki)
5 c. Dilapisi plastik 1 1
Dipisahkan antara sampah basah
d. 1 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
f. 1 1
(pengangkutan minimal 1 x 24 jam)
Ventilasi udara baik (bisa menggunakan
6 1 1
ventilasi alami atau buatan)
Toilet tidak berhubungan langsung dengan
area makan atau ada upaya penyekatan 2 2
jamban/toilet
7 a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2 2
b. Tersedia air mengalir 2 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1 1
Memiliki wastafel untuk cuci tangan
2 2
konsumen:
a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2 2
b. Dilengkapi air mengalir 2 2
8
c. Mudah dibersihkan 1 1
d. Dilengkapi tisu/pengering tangan 1 1
Ada petunjuk atau pedoman cara cuci
e. 1
tangan (poster atau tulisan)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
9 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 2 2
area ini
Personel yang melayani pembayaran tidak
menyentuh pangan secara langsung setelah
10 3 3
menyentuh uang/kartu pembayaran/mesin
pembayaran
Inspeksi Area Fasilitas Karyawan dan Penerimaan Bahan Baku
A Fasilitas Karyawan
Terdapat loker, dengan: 1 1
a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1
Terdapat aturan tertulis penggunaan
b. 1 1
loker
1 Loker tidak digunakan sebagai tempat
c. 2 2
penyimpanan makanan
Loker tidak digunakan sebagai tempat
d. penyimpanan peralatan pengolahan 2 2
pangan
Terdapat tempat istirahat untuk
2 1 1
karyawan/penjamah pangan
B Area Penerimaan Bahan Baku

jdih.kemkes.go.id
 - 1709 -

1 Area penerimaan bersih 1 1

Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
2 bersih, tidak digunakan untuk selain bahan 2 2
pangan
Transit time cukup untuk memastikan bahan
3 baku yang memerlukan pengendalian suhu 2 2
(suhu chiller dan freezer) tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan
4 segar (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai 2 2
suhu chiller atau freezer) harus sesuai
Bahan pangan pada saat diterima berada pada
5 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis 2 2
pangan
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
6
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung,
d. 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel
7 2 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan
8 maka bahan pangan diberikan label tanggal 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa sebagai
9 bahan pangan untuk diolah menjadi makanan 2 2
baru
Jika terdapat menu yang menggunakan bahan
10 baku es batu, maka es batu kualitas air 2 2
minum dan disimpan dalam tempat khusus
Air untuk pengolahan pangan memenuhi
11 standar kualitas air minum/air yang sudah 2 2
diolah/dimasak
Restoran hotel harus memiliki pintu masuk
12 bahan baku dan pintu keluar pangan matang NA 1
terpisah
Inspeksi Area Dapur
A Area Penyimpanan
Dinding ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
1 a. 2 2
mengelupas)
b. Tidak retak 2 2
Lantai ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau
a. 2 2
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 2 2
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1 1
demikian, maka pembersihan harus
efektif)

jdih.kemkes.go.id
 - 1710 -

Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 1 1
c. Tertutup rapat 1 1
3 d. Tidak ada jamur 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka
e. harus bersih, bebas debu atau bebas 1 1
vektor dan binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh
f. 2 2
langsung ke bahan pangan
4 Menggunakan kartu stok (FIFO/FEFO) 1 1
Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2 2
5 Menggunakan APD (masker) dengan
b. 1 1
benar
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover
6 1 1
terbuat dari material yang tidak mudah pecah)
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan 1 1
7 c. Dilapisi plastik 1 1
Dipisahkan antara sampah basah
d. 1 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1
8 Jika menggunakan exhaust atau air
b. conditioner maka kondisi terawat, 1 1
berfungsi dan bersih
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
9 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3
area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit, tidak menggunakan racun,
10 3 3
tetapi jebakan/perangkap yang tidak
mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan
pada area ini memiliki label identitas dengan
11 2 2
volume sesuai penggunaan harian (bukan
kemasan besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan
bahan pangan:
Bahan mentah dari hewan disimpan pada
a. 2 2
suhu ≤ 40C
Bahan mentah lain yang membutuhkan
1
b. pendinginan, misalnya sayuran harus 2 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu ≤180C 2 2
atau dibawahnya

jdih.kemkes.go.id
 - 1711 -

Semua bahan pangan disimpan pada rak-

rak (pallet) dengan jarak minimal 15 cm
d. 1 1
dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm
dari langit-langit
Suhu gudang bahan pangan kering dan
e. 2 2
kaleng dijaga kurang dari 25°C.
Tidak terdapat bahan baku pangan yang
f. 2 2
kadaluwarsa (FIFO/FEFO tidak berjalan)
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan bahan baku (tidak
a. 3 3
menyatu dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2 2
monitoring sudah dikalibrasi
2 Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) & terdapat
c. dokumen monitoringnya yang dilakukan 2 2
setiap hari
Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) & terdapat
d. dokumen monitoringnya yang dilakukan 2 2
setiap hari
Area Penyimpanan Kemasan
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1
Penyimpanan kemasan:
Kemasan produk akhir disimpan dalam
a. kondisi terkemas rapat untuk 2 2
menghindari kontaminasi
Tidak menempel dinding (minimal jarak 5
2 b. 1 1
cm dari dinding)
Tidak diletakkan langsung di atas lantai /
c. menggunakan pallet (minimal 15 cm dari 1 1
lantai)
Tidak menempel langit-langit (minimal 60
d. 1 1
cm dari langit-langit)
3 Kemasan untuk pangan harus food grade 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non
Pangan
Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan
1 2 2
bahan kimia non pangan
Ruangan penyimpanan memiliki akses
2 terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya 2 2
yang sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat
3 informasi tentang identitas dan cara 2 2
penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah
1 1 1
dengan area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak
2 digunakan untuk sanitasi karyawan seperti 1 1
cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari
3 bahan yang kuat, permukaan halus dan 1 1
mudah dibersihkan

jdih.kemkes.go.id
 - 1712 -

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan

4 3 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan 1 1
dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian
5 bahan pangan, takarannya sesuai dengan 2 2
persyaratan kesehatan/standar desinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air
6 dengan kualitas air minum/air yang sudah 2 2
diolah/dimasak
Saluran air limbah terdapat grease
7 1 1
trap/penangkap lemak
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
b. 1 1
dengan pedal kaki)
8 c. Dilapisi plastik 1 1
Dipisahkan antara sampah basah
d. 1 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
e. (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 1 1
jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain
9 2 2
majun yang bersih dan diganti secara rutin
Area Persiapan, Pengolahan dan
C
Pengemasan Pangan
Umum
Dinding ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
a. 2 2
mengelupas)
1 b. Tidak retak 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2
air/minyak
Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau
a. 2 2
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2 2
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 2 2
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1 1
demikian, maka pembersihan harus
efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 2 2
c. Tertutup rapat 2 2
3 d. Tidak ada jamur 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka
e. harus bersih, bebas debu atau bebas 2 2
vektor dan binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung
f. 3 3
jatuh ke pangan

jdih.kemkes.go.id
 - 1713 -

Personel yang bekerja pada area ini:

a. Sehat 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya
c. 2 2
digunakan di tempat kerja
Berkuku pendek, bersih dan tidak
d. 3 3
memakai pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan
e. air mengalir sebelum dan secara berkala 3 3
saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan 3 3
4 lain-lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan
3 3
langsung
g. 3. Tidak meludah 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian 3 3
menyentuh pangan langsung
Mengambil pangan matang menggunakan
h. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3
sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1
5 Lampu tercover di semua area dan cover
b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang 2 2
mudah pecah
Tersedia tempat sampah, yang: 2 2
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
c. 3 3
dengan pedal kaki)
6
d. Dilapisi plastik 1 1
Dipisahkan antara sampah basah
e. 1 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
f. 2 2
(pembuangan minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
7 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3
area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit tidak menggunakan racun
8 3 3
tetapi jebakan/perangkap yang tidak
mengkontaminasi pangan

jdih.kemkes.go.id
 - 1714 -

Bahan kimia non pangan yang digunakan

pada area ini memiliki label identitas dengan
9 3 3
volume sesuai penggunaan harian (bukan
kemasan besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui
10 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup 2 2
asap atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan
11 dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir 2 2
sebelum dimasak
Melakukan thawing/pelunakan pangan
12 2 2
dengan benar
13 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang
14 langsung dikonsumsi dicuci dengan 3 3
menggunakan air standar kualitas air minum
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3 3
a. Petunjuk cuci tangan 2 2
b. Sabun cuci tangan 3 3
1
c. Tersedia air mengalir 3 3
Pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2 2
tisu dan bukan serbet)
Tersedia toilet (jika rumah makan merupakan
satu kesatuan dengan manajemen gedung
3 3
maka tetap akses ke jamban/toilet mudah
untuk dijangkau)
a. Jumlah cukup 1 1
Toilet tidak membuka langsung ke ruang
b. pengolahan/ventilasi toilet tidak 3 3
membuka langsung ke area pengolahan
2 Dilengkapi dengan wastafel dan
c. fasilitasnya (sabun, air mengalir dan 3 3
pengering) atau sejenisnya
Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah
d. 2 2
dari toilet
Dilengkapi pengering tangan (bisa hand
e. 2 2
dryer atau tissue dan bukan serbet)
Toilet terpisah antara laki-laki dan
f. 1 1
perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan,
b. 3 3
alat pengaduk)
c. Tidak berkarat 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
1
e. Bersih sebelum digunakan 3 3
Setelah digunakan kondisi bersih dan
f. 2 2
kering
Berbeda untuk pangan matang dan
g. 3 3
pangan mentah
h. Peralatan masak/makan sekali pakai 3 3

jdih.kemkes.go.id
 - 1715 -

tidak dipakai ulang dan food grade

Tersedia termometer yang berfungsi dan
2 2 2
akurat
Peralatan personal, peralatan kantor, dan lain-
3 lain yang tidak diperlukan tidak diletakkan di 2 2
area pengolahan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum
4 kotor terbuat dari bahan yang kuat dan 2 2
mudah dibersihkan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain
majun selalu dalam kondisi bersih dan diganti
5 2 2
secara rutin untuk menghindari kontaminasi
silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
6 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan 2 2
sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur
1 3 3
dengan bahan pangan mentah
Wadah penyimpanan pangan matang terpisah
2 2 2
untuk setiap jenis pangan
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan pangan matang
a. 3 3
dengan kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer
b. 2 2
untuk monitoring sudah dikalibrasi
3 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2
Terdapat dokumen monitoring chiller yang
d. 2 2
dilakukan setiap hari
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2
Terdapat dokumen monitoring freezer
f. 2 2
yang dilakukan setiap hari
Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene
1 (personel cuci tangan dan menggunakan 3 3
sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam
2 3 3
wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang yang disajikan di dalam
kotak/kemasan:
Terdapat keterangan tanda batas waktu
3 a. (expired dated) tanggal dan waktu 2 2
makanan boleh dikonsumsi
Terdapat keterangan nomor sertifikat laik
b. 1 1
higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus
dilindungi dari debu dan jenis kontaminasi
1 3 3
lainnya (termasuk penjualan online) atau
dikemas rapat
Alat pengangkut pangan matang:
2 a. Bebas dari debu 2 2
b. Bebas dari bebas vektor dan binatang 3 3

jdih.kemkes.go.id
 - 1716 -

pembawa penyakit
c. Bebas dari bahan kimia non pangan 3 3
d. Dilakukan sanitasi secara rutin 3 3
Pangan matang diangkut pada suhu yang
3 sesuai menggunakan tempat yang dapat 3 3
menjaga suhu panas dan atau dingin
Penyajian Pangan Matang
Pangan matang yang mudah rusak harus
1 3 3
sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang
Pangan matang panas dijaga pada suhu >
2 3 3
60°C
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi
seperti buah potong dan salad disimpan dalam
4 suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari 3 3
pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Jika menggunakan es batu yang dicampur
dengan pangan matang, maka es batu harus
5 dibuat dari air yang memenuhi standar 3 3
kualitas air minum/air yang sudah
diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui
6 batas waktu konsumsi dan suhu 3 3
penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar
7 kualitas air minum/air yang sudah 3 3
diolah/dimasak
Tempat yang digunakan untuk menyajikan
8
pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3 3
b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3 3
Sendok bersih dan tara pangan/food
c. 3 3
grade
Sedotan bersih dan tara pangan/food
d. 3 3
grade
Dokumentasi dan Rekaman (diakses di
D.
ruangan adminitrasi)
Khusus Restoran Hotel:
Tersedia dokumentasi /jadwal
a. NA 1
pemeliharaan bangunan
Tersedia dokumentasi /jadwal
b. NA 2
pembersihan dan sanitasi
Tersedia dokumentasi/jadwal
pemeliharaan peralatan seperti
1 c. NA 2
pengecekan suhu alat pendingin
(kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal
d. NA 1
pemeliharaan sistem penanganan limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal
e. pengendalian vektor dan binatang NA 2
pembawa penyakit

jdih.kemkes.go.id
 - 1717 -

Tersedia dokumentasi penerimaan bahan

f. NA 1
pangan
Tersedia hasil analisis pengujian air yang
2 3 3
sesuai dengan persyaratan air minum
Tersedia dokumentasi pengawasan internal
2 2
3 secara berkala (menggunakan buku rapor)
Tersedia pesan-pesan tentang higiene sanitasi
1 1
4 bagi penjamah pangan
Rekaman Personel
Sehat dan bebas dari penyakit menular
(contohnya diare, demam tifoid/tifus, hepatitis
1 2 2
A dan lain-lain dibuktikan dengan surat
keterangan sehat
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
2 pelatihan keamanan pangan siap saji atau 3 3
sertifikat kompetensi (minimal 50%)
Untuk Restoran Hotel:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan
kesehatan di awal masuk kerja
a. NA 2
3 dibuktikan dengan surat keterangan
sehat dari fasyankes
Tersedia jadwal/program pelatihan untuk
b. NA 2
penjamah pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
4 2 2
berkala minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas
yang mudah dijangkau untuk situasi darurat
1 1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang
jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan
2 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan
4 1 1
yang tidak kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas
5 1 1
pada setiap ruangan ke arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Restoran = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 432) *100)
Restoran pada Hotel = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 445) *100)

Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..

Sesuai (beri
tanda
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
centang jika
sesuai)

jdih.kemkes.go.id
 - 1718 -

Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah

terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan
oleh laboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil
1 dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)
Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi
b.
persyaratan

Kesimpulan:

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

Alamat : ………………...………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….

Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan
tidak
terpenuhi
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi Sekitar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa
3 1
penyakit
4 Bangunan memiliki pagar pembatas 1
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan
5 1
pengolahan
6 Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1719 -

penyakit atau binatang peliharaan

Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
7 1
menempel bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 1
8 b. Tidak ada bau yang menyengat 1
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal
c. 1
1 x 24 jam)
Drainase di area luar:
9 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1
B Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke
1 bagian dalam area bangunan 1

Plafon bangunan luar:

Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat

sarang atau akses bebas vektor dan binatang
2 a. 1
pembawa penyakit masuk ke area pengolahan)

Tidak ada sawang/bebas kotoran

b. 1
Pintu masuk TPP:

Bahan kuat dan tahan lama

a. 1
Desain halus/rata
b. 1
Dapat menutup rapat
c. 1
3
Membuka ke arah luar
d. 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan
binatang pembawa penyakit (atau memiliki
e. 1
penghalang vektor dan binatang pembawa penyakit
seperti plastik curtain)
Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat
f. 1
terpisah
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya)
dengan: 1

a. Bahan kuat dan tahan lama 1

4
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang
b. 1
mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka
c. 1
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan
5 pengolahan 1

Wastafel:
6 Terdapat petunjuk cuci tangan
a. 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1720 -

Terdapat sabun cuci tangan

b. 2
Tersedia air mengalir
c. 2
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. tisu, tetapi tidak boleh kain serbet) 1

Bahan kuat
e. 1
Desain mudah dibersihkan
f. 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan
1 yang tidak memiliki pelindung 3

Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan

2 dalam kondisi terbuka 3

D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi
loker tidak boleh menyebabkan kontaminasi silang):

Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan dan

a. laki-laki) 1

Terdapat tata tertib penggunaan loker

1 b. 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
c. makanan 1

Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan

d. peralatan pengolahan pangan 2

Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat

2 1
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih,
2 2
tidak digunakan untuk selain bahan pangan
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan
1 suhu yang sesuai dengan jenis pangan 2

Bahan baku pangan dalam kemasan:

Memiliki label
a. 2
Terdaftar atau ada izin edar
b. 2
2
Tidak kedaluwarsa
c. 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor,
d. penyok atau berkarat) 2

jdih.kemkes.go.id
 - 1721 -

Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari

3 sumber yang jelas/dipercaya 2

Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka

4 bahan pangan diberikan label tanggal penerimaan 1

Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk

sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi makanan
5 2
baru

Air untuk pengolahan pangan menggunakan air kualitas

6 air minum/air sudah diolah/dimasak 2

Inspeksi Area Pengolahan

A Area Penyimpanan
Dinding ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat

1 a. mengelupas) 1

Tidak retak
b. 1
Lantai ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran

a. pangan yang mengerak) 1

Tidak retak atau kuat

b. 1
2
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke
c. arah pembuangan air) 1

Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut

mati (jika tidak demikian, maka pembersihan harus
d. 1
efektif)

Langit-langit:

Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

a. 1
Bersih
b. 1
Tertutup rapat
c. 1
3 Tidak ada jamur
d. 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
bebas debu atau bebas vektor dan binatang
e. 1
pembawa penyakit)

Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke

f. bahan pangan 2

4 Personil yang bekerja pada area ini:

jdih.kemkes.go.id
 - 1722 -

Sehat
a. 2
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD (masker)
b. dengan benar 1

Menggunakan pakaian kerja

c. 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat
5 dari material yang tidak mudah pecah) 1

Tempat sampah:

Tertutup dan tidak rusak

a. 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. kaki) 1

6 Dilapisi plastik
c. 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. sampah kering (anorganik) 1

Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan

f. minimal 1 x 24 jam) 1

Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau

7 hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa

penyakit tidak menggunakan racun tetapi
8 jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan 3

Area Penyimpanan Bahan Pangan

Ruang penyimpanan bahan pangan:

Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤

a. 40C 2

Bahan mentah lain yang membutuhkan

pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan pada
b. 2
suhu yang sesuai

1 Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan

c. disimpan pada suhu -180C atau dibawahnya 2

Penyimpanan bahan pangan:

Mengunakan kartu stok

1
d.
Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm dari
lantai) 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1723 -

Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm

1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
cm 1

Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng

e. dijaga kurang dari 25°C 2

Tidak terdapat bahan baku pangan yang

f. kedaluwarsa 2

Tidak terdapat pangan yang busuk

g. 2
Chiller/freezer (jika ada):

Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu

a. dengan pangan matang) 3

Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring

b. sudah dikalibrasi
2
Suhu chiller sesuai (≤ 4oC)
c. 2
Terdapat rekaman monitoring suhu chiller
d. 1
Suhu freezer sesuai (≤ -18oC)
e. 2
Terdapat rekaman monitoring suhu freezer
f. 1
Area Penyimpanan Kemasan
Terdapat area khusus penyimpanan kemasan
1 1

Penyimpanan kemasan:

Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari

a. lantai) 1
2
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm
b. 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
c. cm 1

Kemasan khusus pangan atau food grade

3 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan
1 kimia non pangan 2

Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan memiliki

akses terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya yang
2 2
sesuai)

3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi 2

jdih.kemkes.go.id
 - 1724 -

tentang identitas dan cara penggunaan

B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan
1 area/tempat pencucian pangan 1

Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan

2 untuk sanitasi karyawan seperti cuci tangan 1

Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang

3 kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan 1

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga)

4 proses yaitu pencucian, pembersihan dan sanitasi 1

Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan,

takarannya sesuai dengan persyaratan
5 2
kesehatan/standar disinfektan

Pencucian bahan pangan menggunakan air kualitas air

6 minum/air yang sudah diolah/dimasak 2

Tersedia tempat sampah:

2
a. Tertutup dan tidak rusak 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. 1
kaki)
7
c. Dilapisi plastik 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. 1
sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan
f. 1
minimal 1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang
8 bersih dan diganti secara rutin 2

Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

C
Umum
Dinding ruangan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat

a. mengelupas) 2
1
Tidak retak
b. 2
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak
c. dilapisi bahan kedap air/minyak 2

Lantai ruangan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran

2
a. pangan yang mengerak) 2

b. Tidak retak atau kuat 2

jdih.kemkes.go.id
 - 1725 -

Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke

c. arah pembuangan air) 2

Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut

mati (jika tidak demikian, maka pembersihan harus
d. 1
efektif)

Langit-langit:

Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

a. 1
Bersih
b. 2
Tertutup rapat
c. 2
3 Tidak ada jamur
d. 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
bebas debu atau vektor dan binatang pembawa
e. 2
penyakit)

Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke

f. pangan 3

Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung

disimpan di atas lantai (harus menggunakan wadah atau
4 2
alas)

Personil yang bekerja pada area ini:

Sehat
a. 3
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:

1. Celemek
2
b.
2. Masker
3
3. Hairnet/penutup rambut
3
5 Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan
c. di tempat kerja 2

Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna

d. kuku 3

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah
e. 3
pangan

Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain

f. (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah 3
pangan

jdih.kemkes.go.id
 - 1726 -

Pada saat mengolah pangan tidak:

1. merokok
3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung
3
3. meludah
g. 3
4. mengunyah makanan/permen
3
5. Tidak menangani pangan langsung setelah
menggaruk-garuk anggota badan tanpa mencuci
3
tangan atau menggunakan hand sanitizer terlebih
dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
tangan atau alat bantu (contohnya sendok, penjapit
h. 3
makanan)

Jika terluka maka luka ditutup dengan

perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air
i. 3
dan kondisi bersih

Pencahayaan

Cukup terang
a. 1
Lampu tercover disemua area dan cover tidak terbuat
6
b. dari bahan kaca/yang mudah pecah 2

Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak

c. terbuka atau membuka langsung ke area luar 2

Tempat sampah:

Tertutup dan tidak rusak

a. 1
Desain tidak berlubang
b. 1
Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal
c. kaki) 3
7
Dilapisi plastik
d. 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
sampah kering (anorganik)
f. 1

Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x

g. 2
24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
8 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini

jdih.kemkes.go.id
 - 1727 -

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa

9 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3
jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
10 memiliki label identitas dengan volume sesuai 3
penggunaan harian (bukan kemasan besar)
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui
11 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap atau 2
penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan
12 2
dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3
c. Tersedia air mengalir 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang
3
pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1
a.
2. Permukaan halus 1
3. Mudah dibersihkan 1
b. Jumlah cukup 1
2 Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cuci tangan 3
c.
3. Tempah sampah 1
4. Tisu/pengering 2
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun & air
d. 2
mengalir) untuk cuci tangan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat
b. 3
pengaduk)
c. Tidak berkarat 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3
e. Bersih sebelum digunakan 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
h. 3
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak
3 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan pangan

jdih.kemkes.go.id
 - 1728 -

Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu

4 dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk 2
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi
5 silang (tidak boleh menggunakan sapu injuk atau 2
kemoceng)
Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang
Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah
1 3
matang dan matang)
Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir
2 2
terpisah untuk setiap jenis pangan
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan pangan setengah
a. 3
matang/matang dengan kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2
monitoring sudah dikalibrasi
3
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
Terdapat dokumen monitoring freezer
f. 2
Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
1 tangan dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi 3
baik)
Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus
2 3
dalam wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di
dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu
3 2
(expired date) tanggal dan waktu makanan boleh
dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang / Produk Akhir
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari
1 3
debu dan jenis kontaminasi lainnya
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang
atau produk akhir, dengan kriteria:
3 a. Bersih 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala 2
Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan
D.
adminitrasi)
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan
1 persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai 3
persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara
berkala (menggunakan buku rapor/formulir self 2
2 assessment)
Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare,
1 demam tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain, dibuktikan 2
dengan surat keterangan sehat
Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP memiliki
2 3
sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji

jdih.kemkes.go.id
 - 1729 -

Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan

3 keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi 3
(minimal 50%)
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
4 2
minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang
1 mudah dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan 1
petunjuk penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat
2 1
menggunakan APAR
3 APAR tidak kedaluwarsa 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak
4 1
kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap
5 ruangan ke arah titik kumpul 1

6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1

Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 369) *100)

Skor Inspeksi: ……………………………….

Sesuai (beri
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene
tanda centang
Sanitasi
jika sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah
terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
1 persyaratan)

Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi

a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi
b.
persyaratan

Kesimpulan:

jdih.kemkes.go.id
 - 1754 -

Form IKL Rumah Makan

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH MAKAN GOLONGAN A1 DAN A2

Nama Rumah Makan

: ….……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : ………………………………………………………………
Jumlah Penjamah
Pangan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha
(NIB) : ………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………
Tipe Rumah Makan
: Golongan A1 / Golongan A2 *
(*coret yang tidak perlu)

Lingkari
pada nilai
jika
No Kriteria Penilaian persyarat
an tidak
terpenuhi
A1 A2
Inspeksi Area Luar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa
3 1 1
penyakit
4 Tenda tidak bocor (kedap air), kuat dan mudah dibersihkan NA 2
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area tempat makan konsumen bersih 1 1
Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, maka
2 1
abaikan persyaratan ini) 1
Ventilasi udara baik (bisa menggunakan ventilasi udara
3 1 1
alami atau buatan)
Memiliki tempat sampah: 1 1
4
a. Tertutup rapat 1 1

jdih.kemkes.go.id
 - 1755 -

Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan

b. 2 2
teratur
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3 3
5
b. Utuh/rata 1 1
c. Kedap air 1 1
Peralatan yang digunakan untuk penyajian (piring, sendok,
panci dan lainnya):
a. Bersih 3 3
6
b. Utuh 2 2
c. Aman bagi kesehatan 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup
7 3 3
(tudung saji) atau di dalam lemari display yang tertutup
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong
dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah
8 3 3
50C (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas
9 3 3
dengan suhu di atas 600C (wadah dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu
10 ruang dikonsumsi maksimal 4 jam setelah dimasak, jika 3 3
masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
11 3 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini
Personel yang menyentuh uang saat melayani pembayaran,
12 tidak menyentuh pangan secara langsung sebelum 3 3
melakukan cuci tangan atau menggunakan hand sanitizer
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2 2
2 Tersedia akses jamban/toilet yang mudah diakses 2 2
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan,
yang:
a. Menggunakan air mengalir 2 2
3
Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi
b. (kamar mandi, jamban, kamar mandi umum, sungai, 3 3
atau air permukaan seperti danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan: 3 3
4 a. Air mengalir 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih
6 2 2
terlindung dari bahan kimia, serta vektor dan binatang

jdih.kemkes.go.id
 - 1756 -

pembawa penyakit

Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih

7 2 2
terhindar dari vektor dan binatang pembawa penyakit
Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke
8 2 NA
kamar mandi atau jamban
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
9 3 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini
Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan
10 3 3
bersebelahan dengan bahan pangan
Lantai:
11 a. Rata 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 NA
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 NA
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah
12 b. dilepas dan dibersihkan 1 NA

Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka

c. 1 NA
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan
Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok
d. 2 2
atau berkarat)
Pangan yang disimpan di kulkas, dengan kondisi:
a. Bersih 2 NA
3 Tersusun rapi sesuai jenis pangan (matang di atas dan
b. 2 NA
mentah di bagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 NA
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut
a. jenisnya dalam wadah yang bersih, dan tara pangan 2 2
(food grade)
4
b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2 2
c. Tidak terdapat bahan pangan yang kadaluwarsa 2 2
Tertutup untuk mencegah akses vektor dan binatang
d. 2 2
pembawa penyakit
C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci
2 2 2
dengan air mengalir sebelum dimasak
3 Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar 2 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang 3 3

jdih.kemkes.go.id
 - 1757 -

sempurna
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna
c. 3 3
kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
d. 3 3
sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain
e. (cincin, gelang, bros dan lain-lain) ketika mengolah 3 3
pangan
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3 3
5 2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3
f. 3. Tidak meludah sembarangan 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Tidak menggaruk-garuk atau menyentuh anggota
badan yang kotor dan kemudian langsung menyentuh 3 3
pangan
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
g. tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit 3 3
makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
h. perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan 3 3
kondisi bersih
Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 (satu)
i. 2 2
kali dalam setahun
Penjamah pangan sudah mendapat penyuluhan
j. 3 3
keamanan pangan siap saji
Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak berkarat 3 3
c. Tara pangan (food grade) 3 3
1 d. Bersih sebelum digunakan 3 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
f. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
g. 3 3
ulang dan food grade
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu
2 dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk 2 2
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang
3 2 2
(tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng)
Penyajian Pangan Matang
Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi
1 3 3
4 (empat) jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3

jdih.kemkes.go.id
 - 1758 -

Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong

dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah
4 3 3
5oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/
(coolbox)
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan
5 matang, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi 3 3
standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu
6 3 3
konsumsi dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum memenuhi standar kualitas air minum/air
7 3 3
yang sudah diolah/dimasak
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan 3 3
8 b. Gelas bersih dan tara pangan 3 3
c. Sendok bersih dan tara pangan 3 3
d. Sedotan bersih dan tara pangan 3 3
Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene (personel cuci tangan
1 3 3
dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup
2 3 3
dan tara pangan (food grade)
Total Ketidaksesuaian
D Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 225) *100)
Golongan A2 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 215) *100)

Skor Inspeksi: ………………..

Kesimpulan:

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan

Pengelola/Pemilik TPP

jdih.kemkes.go.id
 - 1762 -

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

GERAI PANGAN JAJANAN KELILING GOLONGAN A1 DAN A2

Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung jawab : ……………………………………………………………
Jenis makanan yang dijual : ……………………………………………………………
Kendaraan yang digunakan : (lingkari salah satu)
a. Pikulan d. Sepeda
b. Gerobak e. Motor
c. Becak/roda tiga f. Mobil
Alamat rumah Pedagang
/dapur : ………………………………………………………………
……………………………………………………………....
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d ……………………
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha
(NIB) : ............................................................................
Nama Pemeriksa : ……………………….......…………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………....……………………………………
Instansi/Wilayah Kerja IKL : ………………………………...……………………………
Tipe Jajanan Keliling : Golongan A1 / Golongan A2*
(coret yang tidak sesuai)

Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan tidak
terpenuhi
A1 A2
A Umum
Jalur penjualan yang dilalui memungkinkan
pedagang untuk mengakses air yang aman dan
1 2 2
jamban/toilet yang bisa digunakan oleh
pedagang
Tersedia air bersih untuk cuci tangan penjual,
2 3 3
lap bersih atau tisu basah sekali pakai
B Personel
1 Penjual pangan:

jdih.kemkes.go.id
 - 1763 -

a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3

Berkuku pendek, bersih dan tidak
b. 3 3
memakai pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir secara berkala sebelum
c. 3 3
menangani pangan atau menggunakan
hand sanitizer secara teratur
Setelah menyentuh uang, tidak menyentuh
d. 3 3
pangan secara langsung
Mengambil pangan matang menggunakan
e. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3
sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
f. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Perilaku personel:
1. Tidak menggunakan cincin dan
perhiasan lain ketika menangani 2 2
pangan
g. 2. Tidak merokok pada saat menangani 3 3
pangan
3. Tidak bersin atau batuk langsung di
3 3
atas pangan yang terbuka
4. Tidak meludah sembarangan pada saat
2 2
menangani pangan
5. Tidak menangani pangan secara
langsung setelah menggaruk-garuk
anggota badan tanpa mencuci tangan 3 3
atau menggunakan hand sanitizer
terlebih dahulu
Personel menggunakan pakaian yang
h. 2 2
bersih pada saat menangani pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan
i. 2 2
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Sudah mendapatkan penyuluhan
j. 2 2
keamanan pangan siap saji
C Alat Angkut/Gerobak Pangan
Alat angkut/gerobak pangan dapat melindungi
1 2 2
pangan
2 Kondisi baik dan laik jalan 1 1
3 Bersih 2 2
Tempat penyimpanan pangan
4
a. Disimpan dalam wadah yang tara pangan 2 2

jdih.kemkes.go.id
 - 1764 -

b. Tempat penyimpanan bersih dan rata 3 3

c. Wadah penyimpanan tidak rusak 3 3
Pangan matang tidak dicampur
d. 3 3
penyimpanannya dengan pangan mentah
Pangan yang tidak dikemas disajikan
e. 3 3
dalam lemari display yang tertutup
Tidak ada bebas vektor dan binatang
f. 3 3
pembawa penyakit
D Peralatan masak / makan
Alat yang digunakan untuk mengolah pangan
1 2 2
baik (tidak kotor, berkarat atau rusak)
Menggunakan alat makan sekali pakai baik
2 alami (daun) atau buatan yang memiliki logo 3 3
tara pangan (food grade).
Untuk pencucian peralatan makan yang bukan
sekali pakai, pencucian menggunakan sumber
air yang aman, mengalir dan tidak di
3 jamban/toilet (pedagang harus menyediakan 3 3
ember atau galon yang dimodifikasi yang
memungkinan pencucian peralatan
menggunakan air yang mengalir)
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun
4 selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara 3 3
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
E Pangan Yang Dijual
Jika menggunakan es batu, maka es batu
1 dibuat dari air matang/sudah dimasak atau 3 3
berasal dari sumber yang terpercaya
Bahan pangan dalam kemasan (contoh: saos,
kecap):
2 a. Terdaftar 2 2
b. Berlabel 2 2
c. Tidak kedaluwarsa 3 3
Bahan pangan:
Dibersihkan dan dicuci sebelum dimasak
a. 2 3
atau dimakan
Dimasak secara sempurna sebelum
b. 2 NA
disajikan
3 Pangan segar yang langsung dikonsumsi
seperti buah potong dan salad disimpan
c. dalam suhu yang aman yaitu di bawah NA 2
5oC (lemari pendingin) atau di wadah
bersuhu dingin/(coolbox)
d. Tempat bumbu tertutup rapat 2 2
4 Pangan siap saji berkuah disimpan dalam 3 NA

jdih.kemkes.go.id
 - 1765 -

kondisi panas dengan suhu di atas 60oC (wadah

dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan
disimpan pada suhu ruang sebaiknya
5 dikonsumsi maksimal 4 (empat) jam setelah 3 3
dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus
dilakukan pemanasan ulang
Menyediakan tempat sampah khusus atau
6 1 1
sementara

Total Ketidaksesuaian
Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 96) *100)
Golongan A2 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 94) *100)

Skor Inspeksi: ………………..

Kesimpulan:

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP

jdih.kemkes.go.id