Progres Identifikasi Kebutuhan Pokja Manajem

Self Assesment TKRS

No Standar EP Instrumen Survei

1 MRMIK 5 1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang R

penyelanggaran rekam medis dirumah sakit
2. Rumah Sakit menetapkan unit penyelanggara R
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis

3. Rumah sakit menerapkan penyelanggara Rekam D

Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal

w
4. Tersedia penyimpanan rekam medis yang O
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik
3

MRMIK 6 1. Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki D

rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
sistem penomoran yang ditetapkan

2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap gawat D

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit

3 Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis D

dievaluasi dan diperbarui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara pariodik.
 w
4 MRMIK 7 1. Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi D
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku

2. Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung D

informasi yang telah memadai sesuai butir (a-f)
pada maksud dan tujuan

5 MRMIK 8 1. PPA mencamtumkan identitas secara jelas pada D

saat mengisi RM

2. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan D

dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi

3. Terdapat prosedut kereksi penulisan dalam RM R

elektronik dan non elektronik

4. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi D

terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan rekam medis, dan hasil
evaluasi yang telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.

MRMIK 9 1. Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, R

singkatan simbol sesuai dengan ketetapan rumah
sakit
 MRMIK 9 1. Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, R
singkatan simbol sesuai dengan ketetapan rumah
sakit

2 Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaka D

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upayan tindak lanjut dan
perbaikan.

6 MRMIK 10 1. Rumah sakit menentukan otoritas pengisian R

rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis

2. Rumah sakit menentukan hak akses dalam R

pelepasan informasi rekam medis

3. Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan D

dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien

W
7 MRMIK 11 1. Rumah Sakit memilki regulasi jangka waktu R
penyimpanan berkas rekam medis
(Kertas/elektronik), serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien dan prosedut
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.

2. Dokumen, data dan informasi terkait pasien D

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamaan dan kerahasian
 perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamaan dan kerahasian

w
3. Dokumen, data dan informasi tertentu terkait D
pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi(permanen) sesuai ketetapan rumah sakit.

W
8 MRMIK 12 1. Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam R
medis

2. Komite/ tim secara berkala melakukan D

pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahunb dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang)

3. Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada D

ketetapan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan

4. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim D

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan

9 MRMIK 13 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentan R

pengelanggaraan teknelogi informasi kesehatan

2. Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan D

ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku

W
 W

3. Rumah Sakit menetapkan unit yang bertanggung R

jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpin oleh staf kompetenn

4. Data serta informasi klinis dan non klinis D

diintregasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan

5. Rumah Sakit telah menerapkan proses untuk D

menilai efektifitas sistem rekam menis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang sudah ada

10 MRMIK 13.1 1. Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika R

terjadi waktu henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan

2. Staf dilatih dan memahami perannya didalam D

prosedut penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun tidak
terencana

w
3. Rumah sakit melakukan evalusasi pasca D
terjadinyan waktu henti sistem (down time) dan
menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya

11
11

12

13

14
res Identifikasi Kebutuhan Pokja Manajemen

Instrumen Survei Fakta Analisa

Ada Belum Ada
Regulasi tentang Pedoman Rekam Medis

Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis

dalam susunan organisasi dan tatakerja (SOTK),
disertai :

1) Pedoman pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program Kepala unit rekam medik adalah profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan(PMIK). Bukti
tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit
rekam medis sesuai persyaratan jabatan meliputi :
Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi

Bukti penyelanggara berkas Rekam Medis sejak pasien

masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal

Kepala /Staff unit RM

a) Lihat ruangan penyimpanan rekam medis di unit
rekam medis
b) Lihat penyimpanan saat rekam medis berada di unit
pelayanan

c) Lihat sistem teknologi informasi, software dan

hardware rekam medis elektronik
Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 (satu) nomor
rekam medis

Bukti pengaturan urutan sususan berkas rekam medis,

untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang.

Bukti tentang pelaksaan evaluasi dan pembaharuan

(terkini) formulis/dokumen rekam medis

a) Periode evaluasi ditetapkan dalam regulasi

b) Bukti evaluasi dalam forum rapat
C) Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat,
daftar hadir dan notulen

Ketua/anggota tim review

Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi
yang sesuai dengan ketetapan

Bukti dalam rekam medis pasien mengandung

informasi yang memadai meliputi :

a) Mengindentifikasi pasien ;
b) Mendukung diagnosis;
c) Jusifikasi/dasar pemnerian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil
pengobatan

e) Membuat ringkasan pasien pulang (discharge

summory); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam
medis mencantumkan nama dan tanda tangan.

Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam

pengisian rekam medis

Bukti tentang regulasi prosedut koreksi penulisan

dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik

1) Bukti tentang pelaksaan review yang berfokus pada

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dan rekam medis

2) Bukti rencana tindak lanjut

Bukti tentang regulasi :
1) Standarisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan,definisi
2) Simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan

3) singakatan yang digunakan dan yang tidak boleh

digunakan

1) Bukti tentang pelaksaan monitoring dan evaluasi

secara berkara terhadap regulasi yang meliputi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan

2) Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk

perbaikan

a) Direktur/Pimpinan RS
b) Ketua/anggota tim review
Regulasi tentang penetapan individu dan berwenang
mengisi rekam medis

Regulasi tentang pelepasan informasi (rahasia

Kedokteran), termasuk hak pasien mendapatkan isi
rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis

Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang

mendapatkan otoritas untuk mengisi rekam medis.
Dibuktikan melalui evaluasi pengisian rekam medis
hanya oleh staf klinis yang telah ditetapkan dalam
regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang
memiliki hak akses rekam medis

Kepala /Staff unit RM

Regulasi tentang penetapan jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis pasien dan
prosedut pemusnahannya

1 ) Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan berkas

rekam medis

2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam

medis
 Kepala/staf unit RM
Bukti dokumen, data dan/atau informasi tertentu
terkait pasien yang bernilai guna, disimpan permanen.

Kepala /Staff unit RM

Bukti dan ketentuan regulasi :
1) Penetapan tim review rekam medis
2) pedoman kerja; dan
3) Program kerja
1) Bukti tentang pelaksaan review rekam medis secara
berkal.

2) Komite/tim riview menetapkan besaran sampel

yang akan diriview, yang meliputi rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
dengan menggunakan kaidah statistik.

Komite/Tim review

1) Bukti tentang pelaksaan review yang berfokus pada

ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam
medis.

2) Tim riview menetapkan form sebagai dasar menilai

review, termasuk kriteria kelengkapan rekam medis

Ketua Komite/tim rekam medis

1) Bukti laporan tentang hasil riview

2) bukti tentang pengiriman laporan riview ke direktur

rumah skit
a) Ketua kometi /tim rekam medis

b) Pimpinan rumah sakit

Regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan

Bukti penerapan SIMRS yang memproses

mengintegarasikan seluruh alur proses pelayanan
Rumah sakit dalam bentuk jaringan
koordinasi,pengumpuan data, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat
dan akurat.

a. Kepala unit rekam medis

b. kepala unit SIMRS
c. Pimpinan Rumah Sakit
1) Regulasi unit kerja yang mengelola SIMRS dalam
susunan organisasi dan tatakerja rumah sakit (SOTK)

2) Pedoman pengorganisasian unit SIMRS

1) Bukti rapat meliputi undangan, materi rapat, daftar

hadir dan notulen

2) bentuk integrasi pelayanan klinis dan non klinis

dapat menggunakan:
3) data dalam pengukuran mutu pelayanan dari unit
pelayanan dengan data manajemen terkait

a. Kepala unit rekam medis

b. kepala unit SIMRS
c. Pimpinan Rumah Sakit
1) Bukti tentang pelaksaan monitoring dan evaluasi
efektifitas sistem rekam medis elektronik

2) Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk

perbaikan
a) Kepala/ Staff unit rekam medis
b) kepala/staff unit SIMRS
Bukti tentang regulasi waktu henti sistem data (down
time)

Bukti pelaksaan pelatihan staf tentang prosedut

penanganan waktu henti sistem data (down time)
berupa TOR, undangan, daftar hadir,materi,
laporan ,evaluasi, sertifikasi

Kepala /Staff unit SIMRS

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan
bukti rencana tindak lanjutnya

Kepala/staf unit SIMRS