SURAT KETERANGAN

Nomor : 800/ /402.102.15/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Wungu, Kec.Wungu Kab.Madiun
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI SUHARMINAH,A.Md.Kep

Tempat, tangal lahir : Bojonegoro, 2 Januari 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat
Mulai bekerja :
Tempat bekerja : Puskesmas Wungu
Alamat bekerja : Jl. Raya Kare no. 113 Dungu, Kecamatan Wungu
Kabupaten Madiun
Alamat Rumah : Jl.Trengguli no.16 i Ds.Oro Oro Ombo RT.7/RW.2
Kecamatan Kartoharjo, Kota Madiun
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa :
1. Yang tersebut diatas benar-benar sebagai Perawat di Puskesmas Wungu
Kecamatan Wungu Kabupaten Madiun
2. Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan mengajukan permohonan
SIPP ( Surat Ijin Praktek Perawat )
3. Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun , tgl. 13 Maret2019

Kepala Puskesmas Wungu

Dr. DWI YEKTI WIDIASTUTI

NIP.19780406 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
PUSKESMAS WUNGU
Ja lan Ra ya K a re No mo r 11 3 Te lp . (03 51 ) 49 40 48
M A D I U N 63181

Madiun, tgl. 5 Februari 2012

KEPADA
Yth. Pengurus KPRI “ SEHAT SEJAHTERA “
Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Di –
MADIUN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : RENY FEBRIANTI

NIP : 19880225 201101 2 021

Unit kerja : Kantor / Puskesmas WUNGU

Alamat rumah / Telp : 087 753 908 188

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada pengurus KPRI “ Sehat

Sejahtera “ Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun untuk didaftar menjadi anggota baru
sejak dengan membayar simpanan pokok sebesar Rp 50.000,-
( diangsur 5 kali ) ,simpanan wajib sebesar Rp. 5.000,- setiap bulan pembayaran
simpanan tersebut dipungut melalui bendaharawan gaji dan selanjutnya akan mentaati
ketentuan – ketentuan yang berlaku serta tunduk pada hasil keputusan rapat anggota yang
tertuang dalam Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Koperasi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Pemohon,

_____________________
NIP.