Nomor

RevisiKe
BerlakuT
gl

Standard OperasionalProsedur (SOP)

MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIK

Ditetapkan
Kepala UPT. PuskesmasTamblong

dr.Budi BM Sonjaya
NIP. 197311052005011006

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl.Tamblong No.66, Braga, Sumur Bandung, Kota Bandung, Jawa Barat 40111
Telpon: (022) 20522822 Email: puskesmas.tamblong@yahoo.co.id
 MENILAI KELENGKAPAN REKAM
MEDIS
No Dokumen : SOP UKP/VIII-
UPT PKM TMBLG/
2017
SPO No Revisi : 00
TanggalTerbit : 16 Agustus 2017
Halaman : 1/2

UPT Dr. Budhi BM Sonjaya

PuskesmasTamblong NIP.197311052005011006

1. Pengertian Menilai kelengkapan rekam medik adalah prosedur yang

digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis
agar pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur.
1. Tujuan Agar petugas mengetahui kelengkapan rekam medis guna
meningkatkan kualitas pelayanan
2. kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tamblong Nomor :
445.4/ - UPT PKM TMBLG tentang isi rekam medis.
2. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
3. Prosedur a. Petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi
rekam medis setelah berkas kembali ke rekam medis
selesai pelayanan
b. Penilaian kelengkapan isi rekam medis yaitu identitas
pasien, tanggal dan jam kunjungan, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa dan tindakan, terapi,
kode ICD, Nama dokter/ pemeriksa, Tanda Tangan
Pemeriksa.
c. Berkas yang Tidak lengkap di ajukan kembali ke poli
yang melayani pasien untuk dilengkapi 1x 24 jam.
d. Setelah berkas kembali ke rekam medis berkas di cek
kembali oleh petugas rekam medis apakah sudah
lengkap atau belum, jika masih belum lengkap di
ajukan kembali untuk dilengkapi.
e. Berkas disimpan dijajarkan di rak penyimpanan
berkas rekam medis
f. Dibuat laporan harian dan bulanan ketidak
lengkapan berkas rekam medis.
4. Ruang Rawat jalan
Terkait
5. Dokumen Rekam Medis
Terkait
6. Distribusi UPF Rawat Jalan

7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIK
No. Dokumen : SOP UKP/VIII -
UPT PKM TMBLG/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalTerbit : 03 Januari 2017
Halaman : 1/1
UPT
PUSKESMAS
TAMBLONG

N Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
o
1 Apakah Tim mutu puskesmas sebagai penilai
kelengkapan Rekam medik?
2 Apakah Tim mutu puskesmas membuat rencana
kegiatan penilaian sebulan sekali pada
minggu keempat?
3 Apakah Tim mutu puskesmas melaporkan ke
kepala puskesmas jadwal penilaian
rekam medik?
4 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas
menerima disposisi dari ka puskesmas
tgg jadwal penilaian?
5 Apakah Petugas penilai mengambil sampel 5 RM
dari masing2 poli pada minggu
keempat?
6 Apakah Petugas mengecek kelengkapan rekam
medis sesuai dengan instrument
kelengkapan rekam medis?
7 Apakah Tim penilai mutuYannis merekap hasil
penilaian?
8 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas
melaporkan hasil penilaian RM ke
kepala puskesmas?
9 Apakah Tim penilai mutu Yannis kepala
puskesmas dan petugas yang dinilai
mengadakan evaluasi hasil temuan?
1 Apakah Petugas penilai melakukan rencana
0 tindak lanjut hasil temuan kelengkapan
rekam medis?

CR : …………………………%.
Bandung,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Alamat : Jl. Tamblong No 66, Kebon Pisang
Sumur Bandung, BANDUNG40112

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :
RAWAT JALAN :

Kelengkapan RM RM RM RM RM
ada tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak

Nomorrekam
medik
Namapasien
Kepalakeluar
ga
Lk/Pr
Tanggallahir/
umur
Alamat
Agama
Status
pasien
No asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggalkunj
ungan,
politujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapidantin
dakan
Tandatangan
pemeriksa