Form 1: Permohonan Izin Pemasangan Lembar Ke 1 Reklame Baru (Sertifikasi) kepada Yth. BUPAT! BOGOR Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pinty CISINONG Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Jabatan ‘Alamat Rumah NPWP Nama Perusahaan Jenis Usaha ‘Alamat Perusahaan Dengan ini saya _mengajukan permohonan tzin Pemasangan Reklame, dengan data-data objek perizinan sebagai berikut : 1. Jenis Reklame 2. Naskah Reklame 3. Ukuran 4. Jumlah cone beh 5. Status Lahan Milik sendiri/Rumija/Pinjam pakai/Sewa *) 6. Lokasi Pemasangan ere a. Jalan ssceeseee (Negara/Prov. /Kab.) b. Desa/Kel ean . Kec. 7. Ketinggian Konstruksi/ Bahan Konstruksi List Demfkian permohonan kami sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan. Dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Pemasangan Reklame yang telah diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Lampiran : ‘Cibinong, 20... TS ctor tee AML ed Micsepei nak romaniernisaa neem ag ge eS : &Pascopy KTP perce Materal 6.000 4. Fotocopy Akte Pendirian bagiperusahaan yang berbadan hukum atau tain Usaha atau Tanda Daftar Perusahaan; 2. Fotecopy NPWP: 1. Surat pemyataan Kesediaan menangging resiko dari penyelenggara, reklame; 13. Surat Izin Pemakalan Lahan Ruang Milk Jalan daripemerintah daerah Untuk tanah mitk/dhkuasal pemerintah daerah;, atau menyampalkan ‘kta otentik yang. menerangkan hubungan fwkum antara_pernohon ‘dengan pemilixlahan dalam hal pemohor. bukan pemilklahan: fh. Fotecopy STNK untuk reklame pada kendaraan; 1 Denah okastdan isan Rekiame; J. Fotocopy SK IMB Bangunan Reklame, untuk reklame 24m! atau tebih dan ataudlameter tlang 20cm atau lebih; Sarat Pemyataan kesediaan Untuk membongkarbangunan reklame bila ‘masa berlakutzinhabis; ‘Menyerahkan Jaminan bongkar sebesar 10% dart ital konstrkst; catata *) Cort yang tot Peta = Lambo func Ber 2. untuk Dipenda (tana mater.Form: Permohonan Izin Pemasangan Lembar Ke 2 Reklame Baru (Sertifikasi) kepada Yth. BUPATI BOGOR Up. Kepale Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pint CIBINONG ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah NPWP Nama Perusahaan Jenis Usaha ‘Alamat Perusahaan Dengan ini saya _mengajukan permohonan tzin Pemasangan Reklame, dengan data-data objek perizinan sebagai berikut : 1. Jenis Reklame 2. Naskah Reklame 3. Ukuran 4. Jumlah 5 6 Status Lahan : MVUk sendiri/ Rumija/Pinjam pakai/Sewa *) Lokasi Pemasangan 3 a. Jalan b. Desa/Kel c. Kec. 7. Ketinggian Konstruksi/ Bahan Konstruksi Demikian permohonan kami sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan. Dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Pemasangan Reklame yang telah diterbitkan serta dituntut.sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Lampiran : Cibinong, eeeOe 1, Surat permohonan_pemasangan reklame yang. dltandatangen! oleh Pemohon/Kuasanya pemohen datas materal Surat huesa-apabila permohonan perizinan dikuasakan kepada orang lain; {¢,Fotocopy KTP pemohon; 4d. Fotocopy Akte Pendiian bagiperusahaan yang berbadan hukum atau lain Usaha atau Tanda Daftar Perusahaan; fe, FotocopyNPWP: f. Surat pemyataan esediaan menanggung resko dart penyelenggara rektame; 6 Surat Izin Pomakaian Lahan Puang Aik Jalan daripemerintah daerah ‘untuk tanah milk/dikuasai pemerintah daerah; atau menyampalkan ‘kta otentik yang. menerangkan hubungan hukum antara,pemohon ‘dengan permit lanan dalam hal pemohon bukan pemilklahan; hh. Fotocopy STNK untuk reklame pada Kendaraan; 1" Denatr (okas! dan DisainReklame; J. Fotocopy SK UB Bangunan Reklame, untuk reklame 24m° atau lebih dan atauciameter tlang 20cm atau lebih; Surat Pemnyataankesediaan untuk membongkarbangunan reklame bila ‘masa berlak in habl |. Manyerahkan jaminan bongkar sebesar 10% dart nila konstruks otatan + *) Cort yang cdot Perla omar funk Br 2 intuk Dispend (onpa mara)Form Il : Surat Pernyataan Resiko Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah NPWP Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Bertindak selaku penanggung jawab atas penyelenggaraan reklame : Jenis Reklame Naskah Reklame Ukuran Jumlah, Cara Pemasangan Lokasi Pemasangan a, Jalan b. Desa/Kel . Kec. 7. Ketinggian Konstruksi/ Bahan Konstruksi (Negara/Prov. /Kab.) Dengan ini. menyatakan bahwa saya bersedia bertanggung jawab atas segala akibat yang ditimbulkan oleh keberadaan reklame tersebut diatas. Demikian Surat Pernyataan ni saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak lain. Pemohon/Kuasanya ‘Materai 6.000Form Ill: Surat Penyerahan ¥ Jaminan Bongkar Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Jabatan ‘Alamat Rumah NPWP Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Bertindak selaku penanggung jawab atas penyelenggaraan reklame : Jenis Reklame Naskah Reklame Ukuran Jumlah Cara Pemasangan Lokasi Pemasangan mae ee a. Jalan b. Desa/Kel . Kec. 7. Ketinggian Konstruksi/ Bahan Konstruksi Dengan int menyatakan bahwa saya bersedia menyerahkan Biaya Jaminan Bongkar berupa Deposito sebesar 10% dari Nilai Konistruksi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak tain, Cibinong,, 20... Pemohon/Kuasanya ‘Materai 6.000Form tll.a : Surat Penyerahan Pembongkaran Reklamne Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bertindak selaku penanggung jawab atas penyelenggaraan reklame, dengan ini menyatakan bahwa reklame yang terpasangdibawah ini: Jenis Reklame Naskah Reklame Ukuran Jumiah Cara Pemasangan Lokasi Pemasangan sy een .(Negara/Prov. /Kab.) a. Jalan b. Desa/Kel . Kec. 7. Ketinggian Konstruksi/ Bahan Konstruksi 8. Masa Berlaku Ijin Apabila dalam jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah masa izin pemasangan reklame tersebut diatas dan kami belum sempat membongkar sendiri bangunan reklame tersebut, maka kami atas nama perusahaan menyerahkan pembongkaran kepada Pemerintah Kabupaten Bogor (Dinas Kebersihan dan Pertamanan) dengan biaya pembongkaran, menjadi tanggung jawab karni.. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpaada paksaan dari pihak lain. ‘Yang menerima surat penyerahan Pemohon/Kuasanya Kasubid Perizinan Usaha