KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS ABCD

Nomor :011/KAPUS/IX/2022

TENTANG
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS ABCD

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan perencanaan dan kebutuhan
masyarakat, maka perlu dilakukan monitoring dan
penilaian kinerja secara berkala;
b. bahwa agar dapat melakukan monitoring dan penilaian
kinerja diperlukan indicator sebagai tolok ukur
penilaian kinerja;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat dimonitor,
dievaluasi dan ditingkatkan secara berkesinambungan,
maka perlu ditetapkan indicator-indikator kinerja yang
jelas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Kepala Daerah ………;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Setiap kegiatan layanan dilengkapi dengan indicator

capaian kinerja masing-masing, seperti terlampir dan
menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
Kedua : Monitoring dan Penilaian Kinerja sebagaiamana
dimaksud dalam diktum kesatu dilaksanakan
dengan menggunakan indikator-indikator
sebagaimana pada lampiran surat keputusan ini, dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

Ditetapkan.

Ditetapkan di :
…………………
pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR…….
TENTANG : INDIKATOR
KINERJA PUSKESMAS
ABCD

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

No Jenis Indikator Target

Pelayanan

Kriteria Indikator

1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 %

gawat kegawatdaruatan yang
darurat bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masih berlaku
2. Ketersediaan tim 1 Tim
Penanggulangan bencana
Proses 3. Jam buka pelayanan gawat 24 Jam
darurat
4. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit
dokter di Gawat Darurat terlayani

setelah pasien
datang

Output 5. Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %

Outcome 6. Kepuasan pasien . ≥ 70 %

2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %

Rawat Jalan standar permenkes No
75/2014

Proses 2. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00

ketentuan
Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at : 08.00
– 11.00
 3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

4. Ketersediaan Pelayanan VCT Tersedia dengan

(HIV) tenaga terlatih

Output 5. Peresepan obat sesuai 100 %

formularium
6. Pencatatan dan Pelaporan TB ≥ 60%
di Puskesmas
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %

3 Playanan Input 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai

Rawat Inap perhitungan
pola
ketenagaan

2. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

3. Kamar mandi dengan pengaman 100 %

pegangan tangan
Proses 4. Dokter penanggung jawab 100 %
pasien rawat inap
5. Ketepatan waktu jam visite dokter ≥ 90 %

6. Kejadian infeksi nosokomial ≤9%

7. Tidak adanya kejadian pasien 100 %

jatuh yang berakibat cacat
atau kematian
8. Pasien rawat inap tuberculosis 100 %
yang ditangani dengan
strategi DOTS
9. Pencatatan dan pelaporan TB ≥ 60%
di RS
Output 10. Kejadian pulang atas permintaan ≤ 5%
sendiri
11. Pasien dirawat lebih dari 5 ≤5%
hari
Outcome 12. Kepuasan pasien ≥ 90 %

4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah 100 %

tindakan minor
bedah minor 2. Ketersediaan ruang tindakan Sesuai dengan
bedah minor permenkes
75/2014

3. Ketersediaan dokter/dokter Sesuai dengan

gigi untuk melakukan bedah permenkes
 minor 75/2014

Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi 100 %

salah sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah orang
6. Tidak adanya kejadian salah 100 %
tindakan pada operasi
7. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
8. Pemantauan kondisi pasien 100 %
selama dan sesudah
operasi/anestesi
9. Komplikasi anestesi ≤6%

Output 10. Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1 % (???)

Outcome 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

5 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga dokter dan 100 %

bidan untuk pertolongan persalinan
normal
2. Ketersediaan tim PONED

100 %

Proses 3. Pertolongan persalinan Sesuai dengan

normal APN

4. Pertolongan persalinan
dengan penyulit oleh dokter
terlatih
100 %

5. Konseling peserta KB mantap

oleh bidan terlatih

100 %
 Output 6. Tidak terjadinya kematian ibu 100 %
karena persalinan
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %

6 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100 %

laboratorium laboratorium sesuai dengan
permenkes No 75/2014

2. Fasilitas dan peralatan

laboratorium sesuai
permenkes 75/2014
100 %

Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit

laboratorium
4. Tidak adanya kejadian
tertukar specimen
pemeriksaan 100 %
5. Kemampuan melakukan
pentapisan (screening) HIV –
AIDS
6. Kemampuan Mikroskopis TB Sesuai standar
Paru klinik VCT

Tersedia tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis

Output 7. Tidak adanya kesalahan 100 %

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
8. Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu eksternal

100 %

Outcome 8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

 Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai

Farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014

2. Fasilitas dan peralatan Sesuai

pelayanan farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan

updated paling
lama 3 thn

Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 menit

jadi
5. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit
racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan

gizi penghitungan
pola ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan
konsultasi gizi Tersedia

3. Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %

makanan pada pasien
4. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian diit
Output 5. Sisa makanan yang tidak ≤ 20 %
dimakan oleh pasien
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

9 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk 100 %

pasien keluarga miskin
keluarga
miskin

Proses 2. Waktu tunggu verifikasi ≤ 15 menit

kepesertaan pasien keluarga
miskin
3. Tidak adanya biaya tambahan
 yang ditagihkan pada keluarga
miskin

100%

Output 4. Pasien keluarga miskin yang 100%

dilayani
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

10 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam Sesuai dengan

rekam medik medis persyaratan
permenkes No
75/2015

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen ≤ 10 menit

rekam medis rawat jalan

3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit

medik pelayanan rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

11 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab 100 %

limbah pengelola limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan
peralatan pengelolaan limbah perundangan
:padat, cair
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan

4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan

perundangan

Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l

c.TSS < 30 mg/l

d.PH 6-9

12 Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian ≥ 90 %

dan jabatan sesuai persyaratan
manajemen kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
 3. Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
4. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
5. Adanya perencanaan strategi Ada
bisnis Puskesmas
6. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian 100 %
hasil lokakarya mini
8. Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan 100 %
gaji berkala
10. Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan 100 %
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tagihan pasien
rawat inap
Output 13. Cost recovery ≥ 60 %

14. Kelengkapan pelaporan 100 %

akuntabilitas kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 %
minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian 100 %
jasa medis
13 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
ambulans ambulans dan mobil jenazah
dan mobil
jenazah

2. Penyedia pelayanan ambulans supir ambulans

dan mobil jenazah terlatih

3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil Ambulans

dan mobil jenazah dan mobil
jenazah terpisah

Proses 4. Kecepatan memberikan ≤ 30 menit

pelayanan ambulans/mobil
jenazah

5. Waktu tanggap pelayanan ≤ 30 menit (DO

ambulans kepada masyarakat mulai
yang membutuhkan masyarakat
meminta sampai
dengan ambulan
berangkat dari
 RS)

Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan 100 %

ambulans/mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan atau
kematian
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

14 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam

Jenazah perawatan jenazah

2. Ketersediaan fasilitas kamar Sesuai

jenazah persyaratan
kelas rumah
sakit

3. Ketersediaan tenaga Ada

perawatan jenazah
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan ≤15 menit
perawatan jenazah setelah di kamar
jenazah
5. Perawatan jenazah sesuai
standar universal precaution 100%

6. Tidak terjadinya kesalahan 100 %

identifikasi jenazah
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

15 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Tersedia

laundry laundry

2. Adanya Penanggung jawab 100 %

pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan 100 %
peralatan laundry
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan 100 %
linen untuk ruang rawat inap
dan ruang pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 %
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x
jumlah tempat
tidur

7. Ketersediaan linen steril 100 %

untuk kamar operasi
16 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab 100 %
fasilitas dan fasilitas dan utilitas
utilitas puskesmas
Puskesmas
 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia

Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≥ 80 %

≤ 15 menit
4. Ketepatan waktu 100 %
pemeliharaan alat sesuai
jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %

Output 6. Alat pemeriksaan medis dan 100 %

laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi
yang masih berlaku
17 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim ≥ 75%
dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi yang terlatih
infeksi

2. Ketersediaan APD di setiap ≥60 %

unit pelayanan klinis

3. Rencana program pencegahan Ada

dan pengendalian infeksi di
Puskesmas
Proses 4. Pelaksanaan program sesuai 100 %
rencana
5. Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas
100%

Output 6. Kegiatan pencatatan dan ≥ 75%

pelaporan infeksi
nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Puskesmas.

18 Kesehatan Input Ketersediaan tenaga bidan di semua 100 %

Ibu dan desa
Anak

Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai

Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75/2014

Proses

Kepatuhan pelayanan ANC sesuai ≥ 90 %

prosedur 10 T
 Pelaksanaan pelayanan KIA di ≥ 90 %
posyandu sesuai jadual

Pelaksanaan imunisasi TT ≥ 90 %

Pelayanan nifas sesuai prosedur

Pelayanan neonatus sesuai prosedur

Output

Cakupan peserta KB aktif ≥ 70 %

Cakupan K1 ≥ 95 %

Cakupan K4 ≥ 95 %

Pertolongan nakes ≥ 95 %

Cakupan pelayanan nifas ≥ 95 %

Cakupan kunjungan bayi ≥ 90 %

Cakupan kunjungan balita ≥ 90 %

Outcome Kepuasan sasaran ≥ 80 %

19 Pelayanan Input Ketersediaan tenaga gizi sesuai PMK 100 %

gizi No 75/2014

Proses Balita gizi buruk yang mendapat 100 %

perawatan

Pelaksanaan klinis konsultasi gizi ≥ 80 %

sesuai dengan prosedur

Pelaksanaan posyandu (penimbangan ≥ 90 %

balita) sesuai dengan rencana

Output Cakupan pemberian makanan 100 %

pendamping ASI pada usia 6-24 bulan

Cakupan klinik konsultasi gizi ≥ 90 %

Pencapaian SKDN

20 Pencegahan Proses Penderita DBD yang ditangani 100 %

 Penyakit

Output AFP rate per 1000 penduduk < 15 ≥2 %

tahun

Penemuan penderita pneumonia 100 %

balita

Penemuan pasien baru TB BTA positif ≥ 90 %

Penemuan penderita diare 100 %

Cakupan desa/kelurahan yang 100 %

mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam

Cakupan desa/kelurahan UCI ≥ 95 %

21 Promosi Input Ketersediaan tenaga promosi Sesuai PMK

Kesehatan kesehatan 75/2014

Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 90 %

Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90 %

kesehatan di luar gedung sesuai
rencana

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90 %

kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana

Output Cakupan PHBS ≥ 65 %

Cakupan desa siaga aktif ≥ 80 %

22 Kesehatan Input Ketersediaan tenaga sanitarian Sesuai PMK

lingkungan 75/2014

Proses Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai ≥ 90 %

rencana

Pelaksanaan pemantauan jentik ≥ 90 %

institusi

Pelaksanaan pembinaan makanan ≥ 90 %

jajanan sekolah

Pelaksanaan inspeksi sanitasi sekolah ≥ 90 %

Output Cakpan pemeriksaan TTU ≥ 90 %

Cakupan klinik sanitasi ≥ 90 %

Cakupan inspksi sanitasi sekolah

Cakupan pengawasan home industry ≥ 90 %

Cakupan pengawasan tempat ≥ 90 %

pengolahan makanan

Cakupan Pamsimas ≥ 30 %

Cakupan desa/kelurahan yang ≥ 30 %

melaksanakan STBM

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Nama