Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal praktek : 3 – 8 Januari 2022
Tanggal pengajian : 4 Januari 2022
TN.P mengeluhkan kaki sebelah kanan mati rasa dan susah untuk digerakan saat berjalan,
sehingga TN.P sedikit mengalami kesulitan dalam beraktifitas.
Riwayat kesehatan keluarga:
TN.P mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit turunan dari keluarganya.
Kebiasaan :
a) Apakah memiliki kebiasaan merokok? Jika iya, berapa jumlah rokok yang
dihabiskan dalam sehari? TN.P tidak merokok
b) Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol, kopi? Jika iya, berapa banyak
yang dihabiskan dalam sekali minum? TN.P tidak meminum alkohol dan
meminum kopi.
c) Apakah jenis makanan yang di konsumsi sehari-hari? TN.P mengatakan setiap hari
makan sayur dan lauk pauk yang diberikan.
d) Apakah memiliki kebiasaan berolahraga? Jika iya olahraga apa yang
dilakukan? Berapa lama melakukan olahraga ? TN.P mengatakan bahwa
untuk olahraga yang sering dilakukan adalah senam saat pagi hari.
e) Apakah memiliki riwayat alergi? Jika ada, Sebutkan !!! TN.P tidak mempunyai riwayat
alergi
f) Apakah obat yang dikonsumsi saat ini? Jika iya, apakah dengan resep
dokter? Berapa dosis pemakaian? Apakah klien mengetahui jenis obat
dan kegunaannya, jika iya, apakah jenis obat tersebut, dan sebutkan
kegunaannya. ? TN.P mengatakan bahwa untuk saat ini dirinya tidak
mengkonsumsi obat.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri (PQRST) :P:
Q:
R:
S:
T:
b. Status gizi lansia : Normal
c. BB saat ini : 69 kg
d. TB : 161……… cm
e. BMI : ……… (gizi kurang/ gizi cukup/gizi lebih)
f. Personal hygine : TN.P cukup bersih dan rapi
g. Keluhan umum yang dirasakan : Ny M mengatakan sakit pada kaki sebelah kanan
4. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah 170/90....................mmHg
Nadi...................................................x/menit
Capilary refill : ……..
Pemeriksaan kardiovaskular:IPPA
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Keluhan di sistem kardiovaskuler: ada atau tidak, jika ada jelaskan : TN.P
mengatakan tidak mengalami keluhan pada jantung.
6. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan : TN.P mengatakan makan tidak terganggu
b. Pola makan : 3 X sehari
c. Pola BAB : 2 hari sekali
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
e. Keluhan di sistem gastrointestinal : TN.P mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
mengalami masalah dalam lambung.
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Deformitas : Tidak ada lesi
b. Rentang gerak : terbatas karena kaki sebelah kanan sakit
c. Nyeri :P:
Q:
R:
S:
T:
d. Benjolan/radang : Tidak ada benjolan atau lesi
e. Kemampuan ADL : gunakan kuesioner Katz Index
f. Risiko Jatuh : gunakan kuesioner Morse
g. Kekuatan Otot : gunakan kuesioner kekuatan otot
h. Keluhan di sistem muskuloskleletal : TN.P mengatakan keluhan hanya kaki
sebelah kanan mati rasa
8. Sistem Integumen:
a. Kondisi kulit : bersih
b. Warna kulit : Putih langsat tidak ada lesi
c. Turgor kulit : < 2 detik
d. Luka/dekubitus : gunakan kuesioner norton
e. Keluhan di sistem integumen : TN.P tidak ada keluhan tentang kulit
Data Penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
TN.P
mengataka
n kaki
sebelah
kanan mati
rasa
TN.P
mengataka
n sulit
untuk
berjalan
saat
berjalan.
TN.P
mengatakan
sulit
beraktifitas
DO:
TN.P tampak
kesulitan
saat
berjalan
TN.P tampak
mudah lelah
saat
berjalan.
2 DS: Resiko jatuh Gangguan keseimbangan
TN.P
mengataka
n bahwa
jatuh saat
berjalan.
DO:
TN.P sedikit
kesusahan
saat
melakukan
kegiatan
sehari-hari
3 DS: Defisit pengetahuan Kurangnya terpapar
TN.P informasi
mengataka
n masih
belum tahu
obat yang
tepat untuk
dirinya.
TN.P belum
tahu terapi
tentang
stroke.
DO:
TN.P saat
ditanya
sedikit
kebingung
an.
TN.P
tampak
kesusahan
menjawab
saat
ditanya
oleh
perawat.
Edukasi :
Anjurkan
tidak
mengguna
kan alas
kaki yang
licin.
Anjurkan
berkonsent
rasi untuk
menjaga
keseimban
gan.
3. 4/1/22 Defisit Pengetahuan Setelah Tingkat Edukasi
berhubungan dengan
dilakukan Pengetahuan Kesehatan
Kurang Terpapar
Informasi. asuhan (L.12111) (I.12383)
keperawatan Perilaku Observasi:
selama 1 X 24 sesuai Identifikas
jam anjuran i kesiapan
diharapkan Cukup dan
defisit meningka kemampua
pengetahuan t. n
berkurang Perilaku menerima
dengan kriteri sesuai informasi.
hasil dengan Identifikas
pengetah i faktor
uan yang
cukup meningkat
meningka kan dan
t. motivasi
Kemamp PHBS.
uan
menjalan Terapeutik:
kan Sediakan
pengetah materi dan
uan media
tentang penkes.
suatu Jadwalkan
topik kegiatan
cukup penkes.
meningka
t. Edukasi:
Ajarkan
perilaku
PHBS.
Jelaskan
faktor
resiko
yang
mempenga
ruhi
kesehatan.
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanda
Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tangan
4/1/21 1 07.00- 1. Melakukan terapi S : TN.P
16.00 rom mengatakan dalam
2. Melakukan menjalani kegiatan
pengkajian masih susah
kekuatan otot
3. Mengidentifikasi O: TN.P tampak
adanya keluhan lemah
lainya
A: masalah
mobilitas fifisk belum
teratasi
1. Pergerakan
menurun
2. Ektremitas
menurun
3. Kekuatan otot
menurun
4. Rentang gerak
menurun
P: masalah belum
teratasi lanjutkan
intervensi
4/1/21 2 07.00- 1. Mengidentifikasi S : TN.P
16.00 faktor resiko jatoh mengatakan sering
2. Mengidentifikassi terjatuh ketika
faktor lingkungan berjalan
sekitar
3. berkonsentrasi O: TN.P tampak
untuk menjaga susah beraktifitas
keseimbangan.
A: masalah Tingkat
Jatuh L.14138
1. Jatuh dari berdiri
menurun
2. Jatuh dari tempat
tidur menurun.
3. Jatuh saat berjalan
menurun.
P: masalh belum
teratasi lanjutkan
intervensi
P: maslah teratasi
sebagian lanjutkan
intervensi
UNIVERSITASHARAPANBANGSA
JI.Raden Patah No. 100, Ledug, Kec. Kembaran, Kab. Banyumas
Telp.:(028J) 6843493 Fax: (0281) 6843494 Email :info@uhb.ac.id