PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SEMARANG PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GETASAN UPTD PUSKESMAS GETASAN
JL. P. DIPONEGORO KM. 5 GETASAN 50774 TELP (0298) 318133 JL. P. DIPONEGORO KM. 5 GETASAN 50774 TELP (0298) 318133
EMAIL : puskesmasgetasan@gmail.com EMAIL : puskesmasgetasan@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN SURAT RUJUKAN PASIEN

No :
Getasan, … - ………… - 20 … Getasan, … - ………… - 20 …
Lamp : Kepada : No : Kepada :
Hal : Pengiriman Penderita. Yth. ............................. Lamp : Yth. .................................
…………………. Hal : Pengiriman Penderita .................................
Di – Di –
....................... ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, merujuk pasien : Yang bertanda tangan di bawah ini, merujuk pasien :
Nama : ………………………………………….… Nama : ………………………………………….…
Umur/ Jenis kelamin : ……… th/ bln (Laki-laki / Perempuan) Umur/ Jenis kelamin : ……… th/ bln (Laki-laki / Perempuan)
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
Gejala : ……………………………………………. Gejala : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….
Diagnose : ……………………………………………. Diagnose : …………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………. Keterangan : …………………………………………….
Terapi yang telah di berikan …………………………………………. Terapi yang telah di berikan ………………………………………….

Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya. Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Dokter Dokter
Puskesmas Getasan Puskesmas Getasan

………………………. ……………………….
NIP. NIP.