Certified Persero 180.9001 : 2015 PT BRANTAS ABIPRAYA ©1023; Ka cara 140 T2462 Fx 21) 856008 : ABIPRAYA —Waslowimaerirsoenjecob, End apQoameestpryecn ISO 37001 2016 Jakarta, 14 September 2027 Nomor 582/D/KEU/IX/2021 Lampiran : 4 (satu) set Kepada Yth, PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Jakarta Otista JI. Otto |skandardinata No.72, Jakarta Timur Perihal Permohonan Penerbitan Jaminan Penawaran Dengan hormat, Berdasarkan DOKUMEN TENDER Nomor : 355/D0K. P/POKJA.081-PK/BPBJ-SU/2021 Tanggal 05 September 2021 untuk pekerjaan Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku — Pembangunan Baru Jaringan Perpioaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang (Copy terlampir), dengan ini Kami mohon untuk diterbitkan Jaminan Penawaran sebagai berikut : Ditujukan Kepada_—: Pokja 081 - PK Alamat Ji. Ngalengko No. 1 Medan Untuk pekerjaan ! Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku ~ Pembengunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang Tujuan Penerbitan Dalam Rangka Transaksi Perdagangan Dalam Negeri Yang Dijarnin ABIPRAYA ~ MEGATAMA KSO Alamat Jl. D.l, Panjaitan Kav.14 Cawang Jakarta 13340 Nilai Jaminan Rp6.074.933.648,00 (Enam milyar tujuh puluh empat juta sembilan ratus tiga puluh tiga ribu enam ratus empat puluh delapan rupiah), terdiri atas - Porsi PT. Brantas Abipraya =60%= Rp3.644.960.189,00 ~ Porsi PT. Megatama =40%= Rp2.429.973.459,00 Jangke Waktu 20 September 2021 s.d 18 Desember 2021 Tanggal terbit 25 Juni 2021 Format Jaminan : Terlampir Tempat terbit BRI cabang Jakarta Otista Biaya : Dibebankan ke rekening Bank BRI Cabang Ottista_ No. 034001002526309 a.n. PT. Brantas Abipraya (Persero) sesual porsi Alas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih, Direksi, Direktur Keuangan, SDM dan Manajemen Risiko Tembusan PT. Indobangun MegatamaCe Ee eePersero PT BRANTAS ABIPRAYA «> Jskarta, 13 September 2021 No, 0112/01VypmsypraNpx021 ermal: Penerbitan Jaminan Penawaran Kepeds Yn, Direksi Persero PT. Brantas Abipraya aiatarta Dengan hornet, ‘Sehubungan dengan pelaksongan tender paket pokerjaan Gelanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku ~ ‘pembangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang, bersama in kami mohon cterttkan janine penawaran, dengan uraian sebegs bert: 1 Tanggat dan tomar Undangan Tender / DOKUMEN TENDER Sera Fenanichan / Kontak Nomar 3 : ‘Tenagal, 2.05 September 7021, 2 oan Kepada Pokja 081 - PK (dhuritan dengan jlss) ‘Alamat: 3. Ngolengko No.t Medan 3 Untuk Poker Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku ~ (luraean dengan selas) embangunan Gary Jaringan Perplpzan Distribust Utama ‘dan Reservoir Oftake SPAM Reglonal Mebidang 4 Yang jamin [ABIPRAYA ~ MEGATAMA KSO emat 5D. Parjaan Kav. 14 Cawang Jakarta 13340 5) Nii daminan (dalam rpiah/ lor Rp 6074,933,648.00 steven) (Enam Millar tujuh pulub empat jute sembiten catus tga ‘uluh tiga ribw enam ratus empat puluh delapan rupiah ) PP. Benats Abioraya (Persero)= gn ip, COAISRGAR = Rp GH 960189 Pr. vabangon Megat 0% Rp. 0TAISLEIR™ Rp, 2499 973.49 5 Nasa berlaku Jominan 20Septomber 2021 ¢/d 18 Desember 2021 75 + 15 = 90 Har Kalender Penambahan 15 nat Kalender untuk mengentsipas perubahan aval pemasukan. 7 Bentuk Form Jaminan Tertampir merurut (Pi/sesuaicortoh/Skanderd-Bark) 8 Tempat Penesbit + BRI/BNI/Mandiri (Member KSO : Counter di Bank BRI Cabang Otista) 9 Diintasolsa tanga Rabu, 15 September 2021 19 Salas Pemasukan Penawaran + 20 September 2024, Demian kan sempalkan atas perhatian dan kerasamanya kam! ucapkan tenma kash Hormat Kam, 1. Senior Manager PomasaranDOKUMEN TENDER ‘Nomor : 855/DOK. F/POKJA.081-PK/BFB)-SU/2021 ‘Tanggal : 05 SEPTEMBER 2021 untuk engadaan Pekerjaan Konstruksi elanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/ Air Baku - Permbangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang Kelompok Kerja Feruilihan O81-PK Biro Pengadaan Barang dan Jasa (BP3)) Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara ‘Tahun Anggaran 2021BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) HAL NOMORIKP | __ KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK ‘A. Wentitas Pokja Tdeniitas Pokja Pernilinane 4. Pokja Pemilihan: 081-7 b. Alamat Pokja Femi Jl. Ngalengko No. 1 Medan Website LPS htp:// www lpse.sumutprov.go.id B. ingkup T2__ | Tingkup Fekerjaan ae a, Nama paket pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/ Air Baku - Pembangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Ofake SPAM Regional Mebidang .Uraian singkat dan Tingkup pekerjaan: ~ Jaringan Perpipaan Distibusi Utara dia T2001um dengan panjang 1.850 m + jusngan Ferpipaan Distibusi Utama dia 1000ram dengan panjang 3.560 m ~ ek. Reservoir Offtaker Jalan Balai Desa, (6 x 2000 m3) + Fekerjaan Crossing Pipa Stel Spiral pda Perlntasan Jalan/Rel Rereta Api ~ Fekerjaan Jemibaian Pipa Steet Spiral + Tekerjaan Crossing Pipa Stel Spiral pda Perfintasan Jalan Tol ~ Texintegrasinya Sistem Kontrol Scada ddan PLC mula dari Inlet-Reservoas- Javingan Pipa Distbusi + Pekerjaun Garda PLN ¢. Lokasi pekerjaan: Jalan Stasiun-Jalan Balai Desa, Kabupaten Deli serdang Provinsi Sumatera Utara © Jangka Wakin [TS dan 245 | Jangka wakiu polaksanaan pekerjaan 420 Pelaksanaan (cmpat ratus dua puluh) havi Kalender sejak Pekerjaan SPMK, B. Sumber Dane Zz 1. Fekerjaan ini diblayal dai sumiber vpendanaan: Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2021-2022 (pekerjaan tahun jamak) 2, Pagu Anggaran: Rp.202,500.000.000,00 (dua ratus diva mila Tima ratus jute rupiah) 3. Harga Ferkiraan Sendivi (HFS): Rp.202,497.788.236,15 (dua ratus dua miliae empat ratus sembilan puluh tujuh uta taut ratus delapan puluh delapan riba dua ratus tiga paluh enam rupiah koma Tima belas sen)-37- HAL NOMORIKP | __ KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFI, © Oper Kevelamatan Konsiuks ® Balas Rivers 17 Keseamatan Konstiuks | Dakungan Mareitat | 15 © ses erga dokumen Sprit Spiel is AWWAC200 ND. an Glass ied See 1% ‘anki Roo! Ty), Youn, 2.000.M3. fe Motorised 10 Buttery Valve ia. 800 mn Fa Fownpa Distal 10 Keputitas 860 tge/detik Head SSimelerx 1490 pm 515 KW. fe Tanghs Anti Water 0 Hanmer, Volume ini 20 3. Main Panel = “rafo Liste 3 ho Barter Motor s Tompa Rael Pome z fi Supervisory s Conte ad Date Aequisition (SCADA) Total To = 2. Ambang batas total keselurmhan unsur : 85. Dengan catatan tiap amang batas unsur, sub unsuir dan kriteria memenuhi ambang batas rmusing-masing unsur. Cara 192 |Tenibayaran dilakuken dengan’ cara Bulanan Pembayaran (nonthly certificate) T Masa 204 ‘Masa berlaku penawaran selama 75 (hguh paluh Berlakunya lima) hari Kalender sejak batas ahir pemasukan Fenawaran Dokumen Fenawaran, i Janina Retenian Jaminan Penawaran: Penawaran 27.7.2) ¢) a. Resarnya nilai nominal Jaminan Penawaran Rp. 6.074.938.647,08 (enam miliar tujuh ppuluh empat juta Sembilan ratus tiga puluh tiga ribu enim ratus empat puluk tajuh ‘mupiah koma delapan sen). b. Mast berlaku Jaminan Penawaran.sampai dengan tanga 03 Desember 2021 ©. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka dicairkan dan disetorkan paca Kas Unum Dsetah Frovinsi Sumatera Utara-61- B. _BENTUKJAMINAN PENAWARAN DARI BANK — (apubily csyarathan) ‘Mop Bank Peneebit Jaminan} GARANSI BANK sebagai JAMINAN PENAWARAN No. ‘Yang bertanda tangan di bawah ii dalam jabatan selaku Glan ial ini bevtindak untuk dan atas nama faunas bank} erkedudukan di eda} untuk selanjuinya disebut PENIAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepacks: ‘Nama (Poke Femina} Alamat selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN sejunntah uang Bp (esbikang ) sebagai Jaminan Penawaran dam rmengajuukan penawaran untuk fender pekevjaan dengan bentuk sgaransi bank, pail Nama * poser tender} Alama selanjatnya disebut: YANG DYJAMIN terayala sampai batas waktu yang ditentukan, nantun tidak melebihi tanggal batas walt berlakunys Garansi Bank ini, tidak memenihi Ketentuan yaita terlibat korupsi, kolusi dan/atau nepotisme; 2, menarik kemboli penawaran selama dilaksanakannya tender; tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai cafon pemenang dan calon pemenang cadangan I dan 2 harga penawarannyt di bawah 80% HPS; 4. tidak haclir dalam Kavifikasi dan/atax verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat diterima; atau 5. mengundur 1 dir atau gagal tanda tangan kontrak, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamnin Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Garansi Bank berlaku selama hui falender, Gan efeksif mulai dart tanggall ait seu dengan taggal bates ‘bir pemasatan perarwarta) Tuntutan peresiran atau klaim dapat dijukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Fernyataan Wanprestasi dari Penevima faminan paling lambat 14° (empat belas) har kalender setelah tanggal jaluh tempo Garansi Bank sebagaimana tereantum dalam but 1 5, Penjamin. akan membayar kepada Fenevima Jaminan sejumlah nial jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har kerja tana syacat (Unconditional setelah menerina tontutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai-62+ pengenstan sanksiakibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi ewajibannya. Fenjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut stppaya benda-benda ‘yang dikat sebagai juminan lebift dahulu disita dan dijual untuk melunasi futang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1881 Kitab Undang-Undang, Hukuom Perdata. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijacikan jaminan kepada pihak lain. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing~ masing pihitk memilih domssli hukum yang umam dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Dikeluarkan di Pada tanggal Mank} ‘Meterai Rp10.000,00 Sega ba dan ‘Rens dai abatedSURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERAS! (KSO) No : 089/DIV3/ABIPRAYA~MEGATAMA KSO/VIN1/202 1. Sebubungats dengao tender pekerjaen konstruksi Belanja Modal Banguran Pembawa Air Bersih /Air Baie ~ Pembangunan Baru jariugan Perpipaan Distribusi Utama Dap Reservoir Offtale SPAM Regional Mebidang mala kami: 1) PY, Brantas Abipraya (Persero) 2). PT. Indobangun Megatama hermaksud untule mengiteuti tender dan petaissanaan kontrak secara bersema - sama dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan babwa eoara bersaina: a Membentuk KSC dengan nama KSO adalah ABIPRAYA~ MEGATAMA KSO; b. Menunjuk PT. Brantas Abipraya (Persero) sebagai perusahaan utama (lead firm SO) untuk KSO dan mewakili seria bertindak untuk dan atas nama KSO; Menyetujui apabila ditunjuls sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab bail secara bersama sama atau masing-masing aias semua kewajiban sesual ketentuan dokumen kontrak 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah : PT, Brantas Abipraya (Persera) sebesar = 60% (Bnam Puluh Persen) PT. Indabangun Megatama sebesar = 40 % (Empat Puluh Persen} 3M pa ing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut a butir 2 data hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO; 4, Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah bail selama musa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertalis terlebih dahulu davi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara lertulis dari masing-masing anggota KSO; 5, Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasult hak untule memeritsa keuangan, perintah pembelian, tanda torima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain- fain. 6. Dalam Pelaksanaan Tender sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini, kami meuyatakan dan menyetujul pakta integrit a. Tidak akan melakulan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotistne;korupsi, kolusi, dan/atau nepotismedalam proses pengadaan i ©. Akan mengiluti proses pengadaan secara bersth, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesual ketentuan peraturan pertndang undangan; dan cl_Apabila melanggar hal ~ hal yang dinyatakan dalam huraf a, dan b maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sankst Daftar Hitam, digugat secara pordata dan atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang ~ undangan. fi fs \ b, Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terpainya ao iS 7, Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada Dody Perbawanto dalam kedudukannya sebagai General Manager Divisi Operasional 3 - PT. BRANTAS ABIPRAYA (PERSERO) berdasarkan perjanjian inks 8, Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani, 9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak bertaku lagi bila tender tidak dlimenangkan oleh perusahaan KSO. 10.Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga} yang masing-masing mempunyai kekwatan hukum yang sama. DENGAN RESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di JAKARTA pada hari Senin tanggal nam Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Pulub Satu (16-08-2021), PT. Brantas Abipraya (Persero} Rady Rerbawanto General Manager Divisi Operasional 3 Kepala Cabang i Megatama‘ona, 1039.4M ‘Tahap Tender Seat Ini - [20031027] Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersib/Air Baku - Pembangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang No Il 20 Total Tahap Pengumuman Prakualifikasi Download Dokumen Kualifikasi Penjelasan Dokumen Prakualifikasi Kirim Persyaratan Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pembuktian Kualifikasi Penetapan Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Prakualifikasi Masa Sanggah Prakualifikasi Download Dokumen Pemilihan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan dan Evaluasi Penawaran File | Administrasi dan Teknis Evaluasi Administrasi dan Pengumuman Hi Teknis Pembukaan dan Evaluasi Penawaran File II: Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang, Masa Sanggah Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Penandatanganan Kontrak Pengunjung: 5.138.896 ntps:pse sumutprougoidepractelang20031027hadwral Mulai 13 Agustus 2021 18:00 13 Agustus 2021 18:00 16 Agustus 2021 09:00 20 Agustus 2021 15:00 23 Agustus 2021 15:01 26 Agustus 2021 00:00 02 September 2021 00:00 05 September 2021 17332 06 September 2021 00:00 13 September 2021 00:00 15 September 2021 09:00 16 September 2021 12:00 20 September 2021 08:01 27 September 202 12:01 28 September 2021 08:00 28 September 2021 16:01 28 September 2021 22:01 29 September 2021 08:00 04 Oktober 2021 12:00 04 Oktober 2021 12:00 Sampai 20 Agustus 2021 18:00 23 Agustus 2021 15:00 16 Agustus 2021 10:00 23 Agustus 2021 15:00 05 September 2021 1730 05 September 2021 17330 05 September 2021 1731 05 September 2021 23:59 10 September 2021 16:00 20 September 2021 08:00 15 September 2021 10:00 20 September 2021 08:00 27 September 2021 12:00 27 September 2021 16:00 28 September 2021 16:00 28 September 2021 72:00 28 September 2021 23:59 04 Oktober 2021 08: 07 Oktober 2021 23:59 07 Oktober 2021 23:59 Perubahan Tidak Ada Tidak Ada ‘Tidak Ada Tidak Ada Shall peecubahan kali pecubahan kali petubahan perubshan 2kali perubahan 2kali perubahan 2kali perubahan 2kali petubahan 2 kali perubalian 2 kali perubahan 2kali LPSE Provins! Sumatera Utara: Tahap Tender Saat Ii - [20051027] Bolanja Modal Bangunan Pembewa Air Bersih Baku - Po 1ort, 1088 AM Informasi Tender * Penyumuman « Pesarta + Hasil Evalua + Pemenang Pemenang Berkontrak Kode Tender Nama Tender Rencana Umum Pengadaan ‘Tanggal Pembuatan Keterangan ‘Tahap Tender Saat ini Instansi Satuan Kerja Kategori Sistem Pengadaan Tahun Anggaran Nilai Pagu Paket Jenis Kontrak Syarat Kualifikasi tnipsnpse sumsprovgo ilepracarelang/20031027/pengumumanielang \UPSE Provine! Sumatera Utara: Infermasi Tender 20031027 Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku - Pembangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Ofitake SPAM Regional Mebidang, Kode RUP Nama Paket Belanja Modal Bangunan Pembawa Air Bersih/Air Baku - Pembangunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang, Belanja Modal Bengunan Pembawa Air Bersih/Air Baku - Pembengunan Baru Jaringan Perpipaan Distribusi Utama dan Reservoir Offtake SPAM Regional Mebidang. 04 Agustus 2021 Sumber Dana 27957972 APBDAPBD 27957972, APBDAPBD Download Dokumen Pemilihan Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara DINAS SUMBERDAYA AIR CIPTA KARYA DAN TATA RUANG PROVSU Pekerjaan Konsteuksi ‘Tender - Prakualifikasi Dua File - Sistem Nilai APBD 2022 APBD 2021 Rp 202.500.000,000,00 Cara Pembayaran Gabungan Lumsum dan Harga Satuan Nilai HPS Paket Rp 202.497.788.236,15 ‘+ Kabupaten Deli Serdang - Deli Serdang (Kab.) Vokasi Pekerjaan Kota Medan - Medan (Kota) Kualifikasi Usaha Perusahaan Non Kecil Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Iain Usaha 19.= 58. | NoMoR KP HAL KETENTUAN DAN INFORMASI SFESIFK K Sanggak S42 | Sanggah Banding diampaikan ai Inar SPSE Banding ditujukan kepada: PA/KPA Dinos Sumber Daya ir, Cipla Karya dan Tata Ruang Provsu JL. Sakti Labis No. 7 Medan Bia |Jaminan Sanggah Banding ditajukan kepada Pokja O81-PK JL Ngalengko No. { Medan It [Besamya nila nominal Jaminan —Sanggate Banding adalah Rp. 2.024.977.882,36 (dua rmiliar dua pulult empat juta Sembilan ratus tujult paluh tujah ribu delapan ratus delapan paluh dua rupich koma tiga puch enam sen) 30 (tiga pulubi) hari kalender sejak batas tanggal pengajuan sanggah banding. Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dlcairiain | yang dicairkan, disetorkan pada Kas Umum [ Bese ovina Sumatera Utara