MANAGING VASCULAR COMPLICATION IN

DIABETIC PATIENT : from PAD to CLI

dr.Eko Saputra MBiomed SpJP FIHA

Curriculum Vitae
SD Baiturrahmah Padang
SMP 2 Padang
SMA 2 Padang
Profesi Dokter - FK UNPAD Bandung
Program Spesialis – FK UDAYANA Bali
Program Magister – FK UDAYANA Bali

Dokter PTT RSUD Banyuasin Pangkalan Balai Sumatra Selatan

Dokter Perusahaan PT. MEDCO OIL n GAS company

Dokter SpJP RS Grha Permata Ibu DEPOK

Dokter SpJP RS Sari Asih CILEDUG
• WHO memperkirakan kenaikan jumlah
penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta
tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada
tahun 2030
• 100 juta pasien DM :
• 5-10% tipe I (insulin dependent)
• 90-95% tipe II ( non insulin dependent
 KOMPLIKASI DM
• MAKROVASKULAR
• Atherosklerosis à CAD, CVD, Peripheral Artery
Disease ( PAD),
• Kalsifikasi medial

• MIKROVASKULAR
• Retinopathy
• Nefropathy
• 1) Epidemiologi PAD pada pasien DM ?
• 2) Patofisiologi PAD pada pasien DM?
• 3) Diagnosis dan Evaluasi PAD pada pasien DM?
• 4) Penatalaksanaa PAD pada pasien DM?
 EPIDEMIOLOGI
• Framingham Heart Study
• 20% dari pasien PAD yang bergejala menderita DM
• Pasien DM usia>40 thn à 20% menderita PAD
• DM usia > 50 thn à 29% menderita PAD
 PATOFISIOLOGI
• Click to add text
Penyulit Vaskular diawali dari proses
ATHEROSKLEROSIS yang disebabkan karena :
profil lemak yang lebih atherogenik ( LDL, APO B,
trigliserida yang tinggi dan HDL yang rendah)
 PATOFISIOLOGI
• Click to add text
• Penyulit Vaskular diawali dari proses
ATHEROSKLEROSIS yang disebabkan karena :
– Aktivasi platelet yang tinggi à aktivasi alpha granules
termasuk thromboglobulin, platelet faktor 4,
meningkatnya ikatan fibrinogen pada GPIIb/IIIa
 PATOFISIOLOGI
• Click to add text
• Penyulit Vaskular diawali dari proses
ATHEROSKLEROSIS yang disebabkan karena :
– Gangguan koagulasi :
Terjadi peningkatan kadar fibrinogen, menurunnya
aktivitas fibrinolisis, serta peningkatan tissue factor dan
thrombogenicity
 PATOFISIOLOGI
• Kejadian vaskular pada DM merupakan dampak
dari
– Kerusakan endotel
– Kelainan vaskular
– Perubahan rheologi ( bentuk dan aliran darah)
 PATOFISIOLOGI
• SEL ENDOTEL à NITRIT OKSIDE
– Mencegah interaksi trombosit dan leukosit dengan
dinding pembuluh darah
– Vasodilatasi
– Mencegah proliferasi dan migrasi sel otot polos
pembuluh darah
DISFUNGSI ENDOTEL
• Berbagai kelainan metabolisme seperti
hiperglikemia, dislipidemia dan resistensi insulin
akan merusak endotel à atherosklerosis
• Tingginya kadar radikal bebas dari pemecahan
asam lemak bebas
• Peningkatan AGE ( advance glycation end product)
• Aktivasi protein kinase C
• Menurunnya ketersediaan NO
 DIAGNOSIS
• ANAMNESIS
– Claudicatio Intermitten
– Nyeri saat istirahat ( rest pain )
– Gangguan fungsi
– Faktor Risiko
• PEMERIKSAAN FISIK
– Inspeksi
– Palpasi nadi perifer
 INSPEKSI
• Dependent rubor,
• Pallor on elevation
• Absence of hair growth
• Dystrophic toenails
• Cool, dry, fissured skin
• The interdigital spaces should be inspected for
fissures, ulcerations, and infections
 PALPASI

• Denyut arteri dorsalis pedis tidak teraba pada

8.1% kasus, arteri tibialis posterior pada 2.0%
kasus
 TES DIAGNOSTIK

• Doppler Vascular
• Pengukuran ABI
• Computed tomogrpahy angiography
• Magnetic resonance angiography
 ANCLE BRACIAL INDEX
• ratio tekanan darah sistolik di pergelangan kaki
dengan tekanan darah sistolik di lengan à hand-
held 5–10 MHz Doppler probe
• Kriteria diagnostik
» Normal if 0.91–1.30
» Mild obstruction if 0.70–0.90
» Moderate obstruction if 0.40–0.69
» Severe obstruction if <0.40
» Poorly compressible if >1.30
 ANCLE BRACIAL INDEX
• ABI disarankan pada
• pasien DM usia >50 thn, bila hasil normal
disarankan 5 thn sekali
• pasien DM < 50 thn yang memiliki faktor risiko
lainnya (merokok, hipertensi, dislipidemia).
 • PAD

• Chronic Limb Ischemic ( CLI)

NON INVASIVE STUDY

• Revaskularisasi
 NON INVASIVE STUDY
• A toe pressure <40 mmHg
• Toe waveform <4 mm
• Systolic toe pressure àmedial arterial
calcification
• Transcutaneous partial pressure of oxygen
(TcPO2)<30 mmHg àpoor healing of wounds or
amputations.
 TATALAKSANA
• STOP MEROKOK
– Rokok merupakan faktor risiko yang dominan dalam menyebabkan
progresivitas atherosklerosis dan terjadinya amputasi pada pasien PAD
 TATALAKSANA
• INDEKS GLIKEMIK
– good glycemic control (A1C <7.0%)à mencegah komplikasi
mikrovaskular
 TATALAKSANA
• HIPERTENSI
– Target tekanan darah <130/80 mmHg pada pasien PAD dengan DM
• Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study
Ramipril secara signifikan menurunkan MACE pada pasien
Hipertensi
• Dari 9,297 pasienà4,051 memiliki PAD.
 TATALAKSANA
• DISLIPIDEMIA
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), the
simvastatin à mengurangi 38% perburukan gejala
claudicatio intermitten.
– Dislipidemia pada pasien DM à target LDL cholesterol
level <100 mg/dl.
• Antiplatelet therapy

• The Antiplatelet Trialists’ Collaboration reviewed

145 randomized studies antiplatelet agents
• This meta-analysis combined data from >100,000
patients, including ∼70,000 high-risk patients with
evidence of cardiovascular disease. A 27%
reduction in odds ratio (OR) in the composite
primary endpoint (MI, stroke, and vascular death)
was found for high-risk patients compared with
• This meta-analysis from >100,000 patients, including ∼70,000
high-risk patients with evidence of cardiovascular disease. A
27% reduction in odds ratio (OR) in the composite primary
endpoint (MI, stroke, and vascular death) was found for high-
risk patients compared with control subjects. However, when a
subset of >3,000 patients with claudication was analyzed,
effects of antiplatelet therapy were NOT SIGNIFICANT. Thus,
the use of aspirin to prevent cardiovascular events and death
in patients with PAD is considered equivocal; however, aspirin
therapy for people with diabetes is recommended.
• The Clopidogrel Versus Aspirin in Patients At Risk of Ischemic
Events (CAPRIE) Study evaluated aspirin versus clopidogrel in
>19,000 patients with recent stroke, MI, or stable PAD. The
study results showed that 75 mg of clopidogrel per day was
associated with a relative risk reduction of 8.7% compared
with the benefits of 325 mg of aspirin per day for a composite
endpoint (MI, ischemic stroke, and vascular death). More
striking, in a subgroup analysis of >6,000 patients with PAD,
clopidogrel was associated with a risk reduction of 24%
compared with aspirin.