FORMULIR

PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN

PENCAIRAN
TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA
NO 00004-01-23 - M.UJMI
Nomor Urut Inisial Unit

DIISI OLEH PETUGAS

Nama Unit : M.UJMI- Ulujami Nomor Nasabah : 90701006660
Nama Kelompok : PADEK SIPENDEK Pembiayaan Ke :2
Nama Account Officer : Bela Anggi Saputri Kode Produk : MM5S50
Plafond/Pembiayaan :
Sebelumnya
DATA PRIBADI NASABAH
Nama Lengkap : Isnaeni
Nama Ayah : Slamet
Tempat & Tanggal Lahir : Pemalang, 1998-04-21
No. KTP / Kartu : 3327136104980005
Alamat Tinggal : Padek rt 2 rw 1
No. Telp / Handphone :0
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami : Solikhin
Jumlah Anak :1
Jumlah Tanggungan :3
Status Rumah Tinggal : MILIK SENDIRI
Lama Tinggal : 10 Tahun
Usaha / Pekerjaan : Pwnjahit
Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya memberikan
persetujuan bagi PNM untuk menggunakan dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk keperluan apapun bagi pihak
manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk dilakukan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku

SEKTOR EKONOMI
Sektor Ekonomi Home indusrty (Diisi dengan Jenis Usaha misalnya
Sub Sektor Ekonomi Kerajinan tangan Warung nasi, jual bakso dll)
Jenis Usaha Nasabah Jahit

DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT PENDAPATAN

a.Disiplin Nasabah
Kehadiran PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

PKM 100% Hadir 1-5x TH 6-10x TH 11-15x TH >16x TH

 b.Kondisi Rumah
Uraian Keterangan Nilai
Luas Bangunan Besar(3) Sedang(1) Kecil(0) Sedang(1)
Kondisi Bangunan Modern(3) Sederhana(1) Rusak(0) Sederhana(1)
Jenis Atap Beton(3) Seng(1) Anyam Daun(0) Seng(1)
Dinding Tembok(3) 1/2 Tembok(1) Kayu(0) Tembok(3)
Lantai Keramik(3) Semen(1) Tanah(0) Keramik(3)
Jumlah 9
1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota.
2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota.
3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.

c.Tingkat Pendapatan
Uraian Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Pendapatan Pendapatan Bersih
Kotor Per Hari Keluarga Per Hari Bersih Per Hari Usaha dalam 1 Bersih Per Bulan Per Minggu
a b c =(a-b) Bulan **) d e=(cxd) f=(e/4)
Nasabah Rp.80,000 Rp.40,000 Rp.40,000 30 Rp.1,200,000 Rp.300,000
Suami Rp.50,000 Rp.50,000 Rp.50,000 30 Rp.1,500,000 Rp.675,000
Jumlah Rp.2,700,000 Rp.675,000
Keterangan
*) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk angsuran
pembiayaan)
**) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha
d.Kemampuan Bayar
Uraian Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu Hasil
Kemampuan Bayar 675,000 6.75
1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekaar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain
2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA
3. Pembiayaan lembaga lain : -
4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak
Tanggal Evaluasi : 1/18/2023 Tanggal Verifikasi : 1/18/2023
Nasabah Account Officer Kepala Unit/SAO

Isnaeni Bela Anggi Saputri Rosa Kusuma

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Diajukan : Rp.4,000,000 Tanggal : 01/18/2023
Jangka Waktu : 50
Tujuan Penggunaan : MODAL USAHA
Calon Anggota Kelompok : 9070100284-PADEK SIPENDEK
Nasabah Penjamin Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Isnaeni Solikhin Tunridun Siti supriyati

PERSETUJUAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui Rp.4,000,000

Tanda Tangan

Nama Bela Anggi Saputri Rosa Kusuma

Jabatan Account Officer Kepala Unit/SAO Kepala Area
Tanggal 1/18/2023
AKAD WAKALAH

Pada hari ini Jumat, tanggal 1/20/2023 PNM memberikan kuasa kepada nasabah untuk membeli barang-
barang berupa (terlampir) :Seharga (harga beli) Rp.4,000,000 sesuai dengan kebutuhannya. Kuasa ini diberikan
dengan hak substitusi. PNM dan Nasabah dengan ini menyatakan sepakat atas hak dan kewajiban dalam akad
ini. Akad ini merupakan satu kesatuan dengan Akad Murabahah dan Akad Wadiah Nasabah yang bersangkutan.
Hal-hal yang belum lengkap dan belum jelas akan dibicarakan dan dibahas secara musyawarah dan
kekeluargaan.
Nasabah Kepala Unit/SAO

Isnaeni Rosa Kusuma

AKAD MURABAHAH

Akad Murabahah ini dibuat dan ditanda tangani di PADEK SIPENDEK pada tanggal 1/18/2023 oleh dan antara :

1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh
Rosa Kusuma selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM.
2.Isnaeni bertempat tinggal di Padek rt 2 rw 1 KTP No. 3327136104980005 Selanjutnya disebut Nasabah.
Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Solikhin sebagaimana tercantum dalam permohonan
pembiayaan, telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Harga Beli Barang : Rp.4,000,000 d. Jangka Waktu :50

b. Margin : Rp.1,000,000 e. Angsuran Per Minggu : Rp.100,000
c. Harga Jual Barang : Rp.5,000,000
Kewajiban Nasabah Kewajiban PNM
a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha
b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang
pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi
pinjaman
c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Meninformasikan sisa Dana Titipan dan Uang
Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan
pinjaman yang timbul
d. Hasil usaha untuk kesejahteraan keluarga
e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban
f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM
Dengan Ini Nasabah Menyatakan
1) Dengan ditandanganinnya Akad Murabahah ini, nasabah menyetujui penggunaan Uang Titipan Sukarela dan/atau
uang pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan apabila terdapat timbul tunggakan pembiayaan;
2) Dengan ditandatanganinnya Akad Murabahah ini, nasabah menyetujui pengelolaan Uang Titipan Sukarela dan/atau
Uang Pertanggungjawaban oleh PNM apabila dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah nasabah lunas/meninggal
dunia karena dan/atau nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat ditemui/menolak pengembalian;
3) Dengan ditandatanganinya Akad Murabahah ini, nasabah menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul terkait
dengan pengelolaan Uang Titipan Sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud;
Setiap perselisihan akan di selesaikan secara musyawarah mufakat dan Para pihak sepakat memilih domisili
hukum pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia. Perjanjian ini
telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
Nasabah Kepala Unit/SAO

Isnaeni Rosa Kusuma

AKAD WADI'AH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Isnaeni
No. KTP/NIK : 3327136104980005
Alamat : Padek rt 2 rw 1
Status : KAWIN
Dalam hal ini sebagai penitip dana selanjutnya disebut sebagai nasabah
Nama Lengkap : Rosa Kusuma
Jabatan : Kepala Cabang
Cabang : M.UJMI- Ulujami
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima titipan dana dan mewakili PT.Permodalan Nasional
Madani untuk selanjutnya disebut sebagai PNM.
kedua belah pihak sepakat untuk membuat, mematuhi, dan melaksanakan akad ini dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
1. Nasabah dapat menyetorkan atau menitipkan sejumlah uang kepada PNM berupa :
a. Uang Pertanggungjawaban (UP) yang dititipkan pada saat pencairan pembiayaan;
b. Uang Titipan yang bisa dititipkan pada saat Pertemuan Kelompok Mingguan (PKM);
c. Uang titipan lainnya apabila diperlukan.
2. PNM wajib mencatat dan menyimpan Uang Pertanggungjawaban (UP) dan Uang Titipan secara layak dan
bertanggungjawab, sesuai ketentuan;
3. PNM akan menyiapkan dan menyerahkan sejumlah uang yang akan diambil atau diminta penitip dana selama jam
kerja dan sesuai catatan PNM;
4. Akad Wadiah ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Akad Murabahah antara Nasabah dengan PNM;
5. Setiap perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat dan kekeluargaan, apabila diperlukan Para Pihak
sepakat memilih domisili hukum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Agama di seluruh wilayah hukum
Negara Indonesia.
6. Akan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangka 2 (dua) yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama.

Nasabah Kepala Unit/SAO

Isnaeni Rosa Kusuma

PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isnaeni
Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp. 4,000,000 dan bersedia untuk bertanggung
jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang
berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI
Hari : Jumat
Tanggal : 1/20/2023
Jam : 14:01
Kelompok : PADEK SIPENDEK
Nasabah Ketua Sub Kelompok Ketua Kelompok

Isnaeni Tunridun Siti supriyati

LAMPIRAN

FOTO KTP

FOTO PENJAMIN
FOTO KK
FOTO DOMISILI
NOTA PEMBELANJAAN