Anda di halaman 1dari 5

PEN

KABUPATEN
PUSKESMAS
SEKOLAH
TAHUN

NO NAMA NIK

ABYAN ARYA RANGGANA 3201250506150003


AKBAR
ALYA ASRSIFA SALSABILA 3201255902150003
ARSHINTA TRI LESTARI
DAIVA KALYCA PUTRI ARDIANSYAH 3201256904150003
ERLAN
INTAN FEBRIYANI 3201256002150003
M ZIBRAN AZMAL FADILAH 3201251801150003
MOHAMAD ALDOYANSYAH 3201252805140003
MUHAMAD ADAM SAPUTRA 3201250809140005
MUHAMAD DIKI AULIA RAHMAN 3201251610130001
MUHAMAD KAFFA 3201251606140005
MUHAMAD RAMDANI AL WIANSYAH 3201250307140006
MUHAMAD SABIL ALL SUHAMI 3201252904140001
MUHAMMAD ALI 3201250511140002
MUHAMMAD BERRIL MARDIANSYAH 3201251409140001
MUHAMMAD RAMLI ALFARIZI 320125181114001
NAIMA THUFAILA ALFANI 3201256811140002
RAGIL ARKANA GIAN 3201250912140001
RASIA SAPUTRA 3201255401140002
RISTIE ALMIRA NURAUNI 3201264606160002
SAKHA CATUR ALIANDO 3201251306080002
SHAKILA AZAHRA 3201255111150002
SITI FATIMAH AZAHRA 3201256809140001
SITI LAELIDA
SITI NAUFA KHUZAIMAH 3201254806150002
SITI NAZMA ALIFAH 3201254407150002
SITI NURAFIVAH 3201255907140002
ULFAH MAULIDAH 3201255401150001
Mengetahui
Kepala Sekolah

TTD + Stempel Sekolah

Nama
NIP
PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI SD ..... KECAMATAN .... KABUPATEN BOGOR

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA

AHMAD HIDAYAT 3201250710700003

SUPARMAND MAULUDIN 3201251602850011


AJUM 3201250107740007
MULYADI 3201250203850006
IRFAN 3201250107880014
SARIPUDIN 3201251403810002
YUSWANDI 3201091412900003

OKIM 3201250706860003
M SYAHRONI 3201160812900003

HADAN 3201250405730001
APAN SUPANDRI 3201250312790001
DODY HERMAWAN 3201250312890001
EMPAH 3201250107780013
INTRISMARADONA 1603050505950007
MASRIYAH 3201254704880011
DEDE MUKDAS 3201251108830005
FERDI PADILLAH 3201251611830005

DIDIN WAHYUDIN 3201251507850020


ADE HIDAYAT 3201251008810009
DEDEN SUPANDI 3201251101810005
HERI KUSWANTO 3201250411880002
TANGGAL DI IMUNISASI
MR DT Td KLS 2 Td KLS 5 HPV 1 (KLS 5) HPV 2 (KLS 6)
Bogor, tgl/Bln/Thn
Petugas Pelaksana

...............................
NIP

Anda mungkin juga menyukai