PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor Camat Sahu Timur Kec.Sahu Timur
Email: pkmakelamo2008@gmail.com Kode Pos 97753
PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….
NIK KTP : …………………………………
Jenis kelamin : L/P
Tempat tanggal lahir : ………………………………….
No. Hp : ………………………………….
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………….
Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri/ ayah/ ibu/ istri/ suami/ anak
Dengan ini menyatakan persetujuan antara lain :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawata medis, saya
mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatn prosedur dan pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap
saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
penolakan untuk setiap prosedur / therapy.

II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang – barang milik saya dan secara pribadi bertanggung jawab atas barang – barang
berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas dengan uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone atau barang lainnya.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis,hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Akelamo akan
menjamin kerahasiaanya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim BPJS, KIS dan ASKES.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Akelamo untuk memberikan informasi tentang
diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, kepada
1.
2.

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan, saya telah mendapat informasi tentang Hak dan
kewajiban pasien di Puskesmas Akelamo melalui leaflet dan banner yang disediakan petugas.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item persetujuan Umum/ General Consent.
Sahu timur,……………………
Petugas puskesmas Pasien/keluarga pasien

(……………………….) (…………………………….)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
*Coret yang tidak perlu