PEMERINTAH KOTAMADYA BANDUNG

KECAMATAN SUKAJADI
KELURAHAN CIPEDES
Jl. Sukagalih No.24, Kel. Cipedes, Kec. Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 053/XII/SKD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Cipedes, Kecamatan Sukajadi, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HORTENSIA JUNIAR RUNTUNUWU
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta Pusat, 28 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Terusan Cibogo Atas No.9, RT 004/RW 004, Kel. Sukawarna,
Kec.Sukajadi, Kota Bandung
Nomor NIK KTP : 3273076606850004
Adalah benar "Berdomisili" di Jl. Lembah Sukaresmi 3 No 8 RT 10 RW 01 Kel. Cipedes
Kec. Sukajadi Kota Bandung
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipedes, 02 Desember 2022

a/n Lurah,

Dedi Rustandi, S.H.