FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K

SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "

POSYANDU : MAWAR (RW I)
DESA :
KELURAHAN : Jrebeng kulon

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 AIKO ASIFANIYA PUTRI 18 7 17 2 AINUR ROFIK

LAILA SAAJIDAH 16 8 17 2 M SIHE-ISWATUN

2 NISA

3 KINANDITA RAFANI 7 8 17 2 AINUR ROFIK

4 LAILA 16 8 17 2 SYAIFULLAH

5 SAMIRATUS SAHRONI 23 8 17 2 SYAIFUL

NAURA AZIZATUN ROHIMA 16 9 17 2 ABDUL ROHIM

6
7 HIKMATUL ULYA 23 9 17 2 AL FAUZI

8 M ALTAF 2 9 17 1 SANTOSO

9 ALISA NAZAHA Z 1 10 17 2 DWI-REGITA

10 ZAHIRUDDIN PRIYADI 22 10 17 1 YUSUF PRIYADI

11 ASRAF 27 10 17 1

12 SAQVENA SETYA 13 10 17 2 NURUL HUDA

13 NAHDIAH AISYAH Z 21 11 17 2 DEWI-DDI

14 HASNA SALSABILA 5 11 17 2 NURUL HUDA

15 ARYA MAULANA 24 11 17 1 DIDIK JOKO

16 KAERARA ASSIFA 22 12 17 2 RAHMAD

17 ALDIAN RASAFYA M 25 12 17 1 DANI DWI SETYA

18 VIGO HAMIZA 16 1 18 1 SAMSUL

19 AULIA PUTRI 21 2 18 2 SAMSUL

M ALFIQIH SAHPUTRA 11 3 18 1 DWI SITI-PURNOMO

20
21 M ASKA RAFANSYAH 19 3 18 1 CANDRA

22 PURING 30 3 18 2 TOSAN

23 ILURNA SAFITRI 19 3 18 2 SALMAN

24 SAGUFTA MEKA 29 3 18 1

25 SAMSUL ARIFIN 3 4 18 1 DUL HALEK

26 ALFIAN FARJANA 9 3 18 1

27 CAHAYA SALSABILA 8 4 18 2 SONNY

28 INARA 29 4 18 2 TAUFIK

29 AHMAD FATUR ROZI 2 5 18 1 M WAHYUDI

30 HASHI RAMA RADITYA 7 5 18 1

31 ARGAN TINTA WAHYU 9 5 18 1 M ROFIK

32 RAIHAN 17 5 18 1 USSOBAH

33 MARYAM 10 5 18 2 FERDI

34 RAVAIS 8 6 18 1 LUTFI-PURI

AIRA FITRIA RAMADANI 9 6 18 2 BAGUS WIJAYANTO

35
FERHANA MEH NURNIFA 12 6 18 2 JUARIAH SAMSUL
36 ARIFIN

37 BAGAS DWI ALFANO 30 6 18 1 MESJU

38 M JAFRAN 13 7 18 1 SANDI HAQ

MAHENDRA ARKA SAFILAH 20 7 18 1 AS'ARI

39
40 KHAIRA 10 8 18 2 VIKI YUNITA

41 SAFIRA NAILA PUTRI 8 9 18 2

42 M RAGIL GALIH PRAKOSO 19 9 18 1 SAIHON RAHARJO

 SYAFIRA NAILA PUTRI 1 9 18 2 SITI KHOTIJAH-
43 HAMIDI

JONATHAN AGAPE SYAPUTRA 7 10 18 1 KRISTANTI

44
45 KHOIROH 15 10 18 2 HAMIDI

RAISYA AYU QIRANI 14 11 18 2 IKA MAHMUDA-

46 SONI

47 HISYAN AKBAR GANESA 18 1 19 1 DEVY-TOMIK

IZZA 23 1 19 2 NIA RAMADANI-

48 SAMSUL

MOHAMAD FAHMI FABIAN 28 2 19 1 SUMILA-SUGENG

49
MOH HAIKAL 25 3 19 1 NOVYATUN-FAISOL
50
51 AZKA SAQUELA APRILIA 15 4 19 2 KRES HARIYANTO

PUTRI AZKA RAMADANI 23 5 19 2 YULIANA-M ZAINAL

52
53 ARRAYAN ARIF ALFARISKI 17 5 19 1 ANIS-IQBAL

54 HENDRA ARSY A 3 7 19 1 RATIH-FADIL

55 ARETHA 22 9 19 2 YULIA-ILHAM

56 ASKA MESYA ASHAROH 18 11 19 2 WIRANDA

57 KAYSHA AZIZAH 29 12 19 2 TIKA- AS BAZA

58 ELXAVIER REZKINO 14 1 20 1 YASINTA DINDA

59 DINA ANTIKA 4 3 20 2 TINA - SUBANDI

60 ZAYDAN ALFARIZI 27 12 20 1 RETN-M SYARIF

61 JIBRIL AKRAM 9 3 20 1 HOLIL E

M AZRIL AULIAN 16 7 20 1 MUSLIM-USWATUN

62
63 M REZA ADINATA 4 10 20 1 SAIFUL-NANIK

64 M DZAKY WILDAN 27 12 20 1 ST WILDA-DEKY

MALIKA BILQIS 8 3 21 2 SALMAN-ASIYATUN

65
66 BILQIS ALMAIRA 4 4 21 2 SALIM-YENI

67 M ALFAHRI F 18 3 21 1 HENDRIK-DEFI S

68 MAURA HIZAM 10 4 21 1 WINDA YULIATIN

YULLI QORYATI-
WAFA WAFIQ 11 6 21 1
69 KHOIRUL UMAM
LULUK-
AILA ANA D 21 7 21 2
70 MUHAMMAD
MUHAMMAD DZAKRILLAH 28 7 21 1 SRI A- RUDI
71 ISMAIL SETIAWAN

CALISTA QUEENSHA 27 10 21 2 ARISKA NUR EKA

72 AGUNG TRI
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : ANGGREK II
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 KENZI ARDANA 19 8 17 1 NURUL HOTIMA

2 MUZAMMIL 20 8 17 1 TOHAN/ZULAIKA

3 ALLYA AURA H 17 9 17 2 RISKA-AHMAD

USAMAH BIN FAUZI 21 10 17 1 FAUZZI ISKANDAR -

DINI RAHMAWATI
4
5 HILMI HAROMAIN 2 10 17 1 SANTO/HALIMA

6 NAFISA SAFA A 7 1 18 2 SLAMET/AMINA

ROZAK N 5 2 18 1 BUDI/HOMSATUN
7
KRISNA ALVIANDO PRANAMA 20 3 18 1 SUKMA/MAULIDIA
8 SUKMA

MAHDIA ULYA 23 3 18 2 MAHMUD/SUSIATI

9
CALISTA NURMAULINA F 1 3 18 2 LAMHORI/NUR
10 HALIMA

KIRAN ISABELA 14 4 18 2 RARA-RUSDIANTO

11
SYIFA YUSFINA 11 5 18 2 ISHAQ/ANA
12 MAISARO

13 FILDA ROMADONA 20 5 18 2 SADRI/NELI

ELFAN JALALUDIN RAFI 12 7 18 1 IMAM ROFII/LINDIA

14
15 LAILATUL HASANAH 10 8 18 2 SANI/SAUDAH

16 KAYLA ASIFA 18 8 18 2 JUMHUR/LAILA

17 ALIYA 17 9 18 2 AHMAD/ RISKA

18 NOVITA 9 9 18 2 SAPIK/SUTIK

19 ARFAN ALFINO 26 9 18 1 ERIK/SOFI

20 KENZO AZRIL 1 9 18 1 JUANGSAH/SITI

21 M.SAHIR ALI 25 10 18 1 MAHRUS/EVI

M.SAIFUL WILDAN 30 10 18 1 MUSA/HOMSATUN

22
ARNADI/SITI
DESI WULANDARI 15 12 18 2
23 ROHMA

INDRI
AZRIL RAHAR DIKA 21 12 18 1 NURMALASARI-
24 ARIES

MISNATUN-EKO
IZZARAYAN ZAFRAN 23 12 18 1
25 SUSENO

26 NADIRA PUTRI CANTIKA 5 1 19 2 AJENG-FERY

27 ALFAN RIZKY NUFAL 2 3 19 1 SANTI-KHOIRUL

KEN RAFASYA 2 3 19 1 DWI HANDAYANI-

28 HENDRIK

AHMAD KENZA 4 3 19 1 SULASTRI-MUSTOFA

29
APRILIA NUR SAL 24 4 19 2 DEDIK-MUTMAINAH
30
ANSYARA HUMAIRO ZAYNA 3 5 19 1 ANGGIE-CUNG ALEX
31
32 RANIA RASYIDAH 1 6 19 2 DAYAT-VIVIN

33 NAFISA BALQIS 21 7 19 2 WAHID-SITI

34 DINDA AINUN JANNAH 17 7 19 2 SOFI-IIF

35 AQIFA NAYLA PR 2 7 19 2 ANDIAK-KULSUM

 FAUZZI ISKANDAR -
THARIQ BIN FAUZI 18 9 19 1 DINI RAHMAWATI
36
MAKFIYAH-ABDUL
MFAHRI ALI 16 10 19 1
37 CHOLIA
ELOK FAIKOH-
M ZAINAL ABIDIN 10 10 19 1
38 SAMSUL EFENDI

KINANDITA 24 10 19 2 PUJA-AHMAD PRIYO

39

M IBRAHIM ALFARIZI 3 1 19 1 NINING HUMAIROH-

ANSORI
40
ANILATIN NAIRA
NAYA YASHIRA 16 4 19 2 ELLYAS ADITIAWAN
41
42 ANDRIAN YSP 29 3 20 1 SYAHRONI YUNI F

43 KHOTIJAH 7 5 20 2 SALE IDAWATI

44 AISYAH NURAINI 18 6 20 2 JOKO NISA

M ATHA RAIHAN SYAKIEL 15 7 20 1 YOGA JAMIATUL H

45
46 LUKUL MAKNUNAH 24 7 20 2 MUNIP NUNUNG

47 SYARIQ F AL Q 24 2 20 1 BAGUS ELIANA

48 MUHAMMAD RASKHA 14 1 20 1 FAJAR YANDRI

HABIBATUN NISA-
MUHAMMAD ALI RAYAN R 11 2 21 1
49 ARIF W
ANIS PUSPA SARI -
NAURA SALSABILA 11 2 21 2
50 SELAMET R

JUNAEDI ARDIANTO 11 2 21 1 SUMIARSIH-YUDI

51 URIP

AZRIL RAFIF AL ZAELANI 15 3 21 1 SOFIATUL JANNAH-

52 JAELANI

KARIM ARDANA ABI PUTRA 28 3 21 1 ROFIQOH-MISTAR

53
NUR HALIMA-
DEVINA TRI MAHARANI 3 6 21 2
54 SUSANTI
SITI MAIMUNAH-M
EGA ALMAIRA 31 8 21 1
55 ALI

FATIMA AZKAILA 13 9 21 2 LAILATUL QODAR-

56 GUGUH P

FADEL MUHAMMAD HASAN 18 9 21 1 NISA-NUR HASAN

57
MUHAMMAD NOVAL 26 11 21 1 SITI MAIMUNAH-
58 ARDIANSYAH DEDIK
SEVTI KHOIROTUL-
ALULA ADREENA ZUNAIRA 24 11 21 2
59 DEDIK

MUHAMMAD FADLI EFENDI 20 6 21 1 DESI AYU-DELNIA F

60
AJWALA S-RISDI
KRISTAN 1 11 21 1
61 YANTO

AL FATIH HUZAENI ACHMAD 15 12 21 1 RISKA NIKMA W

62
MUSA AL FARES HAQIQI 17 10 21 1 MELINDA-NUR
63 MUHAMMAD H
MUHAMMAD NOVAL SITI MUTMAINAH N-
26 11 21 1
64 ARDIANSYAH DEDIK ARIFIN
SEVTI KHOIROTUL-
ALULA ADREENA ZUNAIRA 24 11 21 2
65 DEDIK H

66
67
68
69
70
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : DAHLIA (RW III)
DESA :
KELURAHAN : jrebeng kulon

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 FELIZA BILQIS 15 7 17 2 DEVI/JONI

2 SALSABILA PUTRI 16 7 15 2 NITA-SAMSUL

3 AHMAD ABIZAR A 14 8 17 1 WINDAH-IWAN

4 ALFARO ARIFATUS 30 8 17 1 TAUFIQ

5 REIZA ATHA SAPUTRA 9 9 17 1 ZAINUL/RIZA

6 SITI AMINATUS 3 11 17 2 LISA-BUDI

7 AYSHYLA NAUFALIN 4 11 17 2 RIRIN-IMAM

8 AL ZAIDAN FAIZA 6 12 17 1 NUR'AENI-ANDRE

9 M NAUFAL AZIZ 5 11 17 1 SRI W-THORIQ

10 NABILA LALATUL Q 15 12 17 2 ZULFIKA

11 MUFIDA TALITA 24 1 18 2 NAFIKA-RONI

12 THORIQ 19 2 18 1 ALIFA-ALI
ZUBAEDAH-
BANI AYU SAFITRI 13 3 18 2
13 SURYANTO

NIZAM 18 3 18 1 ERNAWATI-SUHER
14
15 ABDULLAH HAFIDZ 16 5 18 1 RAMLI

16 ELJUNA KEANO W 30 5 18 1 ADITYA

17 ZAHRA DWI NURMELIA 21 6 18 2 MAIMUNAH

18 AULIAN BASIRA GHAYDA 26 7 18 1 RUDI

19 TIARA SASHY SALSABILA 22 8 18 2 RIADI

20 GUSTIAN MAULANA 1 8 18 1 AMIL HAKIM

JHENI HAMIDA-
AZKA NUR A 26 9 18 1
21 ZAINUL
NGATIMINI-
AYRA JIHANNA M 29 10 18 2
22 MAHFUD

23 RAKA ATAYA N 1 12 18 1 FITRI-RISKI

24 ZAHROTUL JANNAH 29 1 19 2 APRILIA-HUDA

25 FALIH AQMAR J 9 3 19 1 AMEL-JUNAIDI

AHMAD MIKAIL AL JAELANI 4 4 19 1 TUTIK QOMARIYAH-

SOLIHIN
26
SURYANI-SUGENG
AN.SUGENG 9 4 19 1
27 EFENDI
SUGENG ARIFIN-
NAZIELA 6 5 19 2
28 YUNIATI

MIFTAH EKA R 8 5 19 2 NUR AMINA-

29 HOMIDI
HOLIFIA-NANANG
AISILA FIA ZAHRA LATIFA 30 6 19 2
30 KASIM

HUSNUL KHOTIMA-
AHMAD ALFARISI 1 7 19 1 AHMAD EFENDI
31
ELLY SUSANTI-DENI
FATHAN 24 8 19 1
32 PUJIANTO

33 HAFIFATUN NAIZILA 18 9 19 2 ISMAWATI

MARIATI KIFTIYAH-
SITI RIFIAH ALMUHSINAH H 22 10 19 2 KHOIRUN HUSEN
34
35 MAULIDIAH HASANAH 10 11 19 2 SULASTRI-ALWI

NURAENI AZIZAH-
TRISHA ZENIA PUTRI NUR 16 12 19 2 HERMAN ADI
HERMANSYAH WAHYONO
36
 LISA NOVIANA-
NADIA ALISA AZAHRA 31 12 19 2 AHMAD BUDIONO
37
GILANG FEBRIANTO 8 2 20 1 ERNAWATI-SUHER
38
M GIBRAN HAFIDZUL
25 20 1 NUR-MAHRUS
39 QORNAIN

WAFA SHANUM 20 8 20 1 SOIMATUL-ZAINUL

40
41 RAFI AHMAD 21 8 20 1 TIWA-ROZAK

HANA ABELLA 12 10 20 2 MAULIDATUL-

42 ZAINUL

M. ILHAM AL-M 6 12 20 1 YULIANA-SULHAN

43
44 LEHAYATUL HUSNA 19 12 20 2 SITI AISA-ADI

45 FATIMAH AZZAHRO 16 12 20 2 GIVANI-KARIM

46 ZAHIRA ADIFA KURNIA

CHELSEA SELINA 1 2 21 2 NINING-M.HASAN

47
MAULIDIA-
KANAYA WAHYU M 2 2 21 2
48 WAHYUDI

49 AYSILA RIMEESA MAULID 18 2 21 2 HILDA-SOLIHIN

HAUSAH AIZAH NADIRA 13 3 21 2 SITI AISYAH-MUNIB

50
MILKA QIRANI 29 3 21 2 SITI KARMILA-
51 KARIM

52 M. DAFA RAFARDAN 1 5 21 1 AMEL-LUTFI

INARA VELISHA ALMAIRA 17 7 21 2 WINDA IIS-EIMRON

53 HASAN
WAHYU-REFAN
RAFASHA ATHALA NIZAM 17 8 21 1
54 AGUS
NAURA IRDINE PUTRI NURUL Q-ANDRE
29 9 21 2
55 KUSUMA PRATAMA

FELIA AZZAS RAYNA 26 9 21 2 JULIA ATIKA-AMIR

56 ZAINI
MAESAROH-RONI
MUHAMMAD ALANSA 7 10 21 1
57 BACHTIAR

MUHAMMAD MISBAHUL A 3 10 21 1 DINA QUROTA A-

58 DIMAS ADJI

IRENE NAJWA Z 1 10 21 2 AJIWIJAYA-NOVIA

59 DWI
DEA FIAN FIRDA-
6 12 21 2
60 RUDI

10 12 21 1 REGITA AYU-ADITYA
61 SUKMA
NGATMINI-
AZKIA CANTIKA ALMAHIRA 25 11 21 2
62 MAHFUD EFENDI
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : melati (RW 4)
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 AHMAD JALALUDIN 7 9 17 1 A. WASIH/SRI

2 HUMAIROH 28 9 17 1 M HABIBI

M.
ESY 9 10 17 2 GUFRON/HALIMAT
3 US

TATIK
NASIHA MAULIDIA 1 12 17 2
4 ZULFI/ZAINUDIN

5 M ALI ZAIN 1 12 17 1 TUTIK ZULFI

JUMAIYAH/
SITI RAHAYU 2 10 17 2
6 BAHRUDO

FATTAN PRAWIRA 28 11 17 1 SAMSUL HADI/YESSI

7
AISYAH PUTRI A 13 1 18 2 MAYOMI R/HOLILA
8
DIANA SALSABILA 6 1 18 2 NURUL H/SULAS W
9
GAJAHMADA JAMALUDIN 6 2 18 1 ERFA/SUSANTI
10
SELY TALITA INAYA 4 5 18 2 FATIMA-SUPARMAN
11
12 IBRAHIM GIBRAN P 20 6 18 1 DEWI-SAWALEN

SINDI WULANDARI 16 7 18 2 NOVI-MUHAMMAD

13
CIKY NOVITA RINDRA SULISTYOWATI-
5 11 18 2
14 AGUSTINA INDRA

15 AFNAN SAIDAH 8 11 18 2 LULUK-AHMAD

M KHAFIDAH ROHMAN 6 1 19 1 SALHA-ABDUL

16 ROFIK

ALMAIRA MAYSNA QIANA 28 1 19 2 MISRA-FENDIK

17
18 IMEL HANIK 25 2 19 2 FARID WAHYUDI
NUR ANISA-ABDUL
AHMAD FIRDAUS RAMADANI 10 5 19 1
19 HOLIK
NURHASANA-
SUWONDO PAKUBUMI 20 5 19 1
20 BUDIONO
SUKARSIH-
ANISA ROQIATUL JANNAH 11 6 19 2
21 ABDULLAH

AHMAD ABDILLAH ALAYUBI 11 6 19 1 ELIYAH-ABDULLAH

22
NIKE RISTIA-
RAKA DWI PURWANSYAH 8 6 19 1
23 PURWADI
ADI AWANTO-
DEVANO REYVAN AL FAREL 23 7 19 1
24 MISRIYATI
IKE NUR SUSANTI-
M RAYYAN ZHARIF ADLI 29 7 19 1
25 ARIF
MO'RIFATUL -MOH
M KHOIRUL 25 11 19 1
26 ALIM

27 ARIFA LUTFIANA PUTRI 4 12 19 2 SUCI'AH-YANTO

28 M ROBBI MAULANA 19 3 20 1 SITI ZUBAIDAH

INDANA ZULFAROMADONI 11 5 20 2 USWATUN SUMAR

29
30 JAIDA TRI 9 7 20 2 WIWIN-SAMHAJI

31 RISKIADITYA 7 8 20 1

ANNISA NURSYIFA 12 8 20 2 RISKA-MARHUSEN

32
33 M ZAQI ARIF BILLAH 8 8 20 1
 M THORIQ PRADITTA 12 6 20 1 ALVIAA-PURWANTO
34
35 AGHATA AURA PUTRI 7 8 20 2 NAPSIA-ATNAPI

M ALFAN ALFARISI 1 7 20 1 SITI FARIHA-SOLAT

36
NAURA NUR MAULIDA 29 10 20 2 UMI KULSUM-AGUS
37
NAFISA 6 12 20 2 NURUL-MUH LISIN
38
MUSLIMATUN NISA-
SASKIA AZZAHRA 24 12 20 2
39 JONI

MIKAYLA MOMIMAHES 14 1 20 2 NURLAILI-IRFANDI

40
RIKE DWI R-M
ANITA PUTRI 21 1 21 2
41 SOLEH
AHMAD RAZAN FEBRI IDA WINDATRI-
10 2 21 1
42 ARDIANSYAH ANDRIYONO

FATHIMA AINIYA SAMSUL 12 3 21 2 SAMSUL HADI/YESSI

43
44 LAKA PUTRA SATIO 13 3 21 1 ARYATI-URANER

FAREL KENZIO EFNANDO 6 3 21 1 ITA DEWI LESTARI-

45 BOWO
JUWARIYAH-
NAHLA FAUZA RAHMANIA 4 3 21 2
46 ABDURRAHMAN

3 3 21 1 FITRIYANI-ACHMAD
47 HASAN
NURFAIZAH-
KEYSA ZAHWA AULIA 13 3 21 2
48 ACHMAD HASAN
NUR ABILA RAMADANI 8 5 21 2 MEGA PUSPITA-S
49 FIRDAUS FIRDAUS

AFIDA NUR MARRIFA 27 5 21 2 SITI SOLEHA-

50 ABDURROFIF

TIRTA KAFI ARSA PRIMANDA 14 4 21 1 SOLEHATI-LUCKI

51 PRATAMA
QUROTA AINI-M
AQIL DAYYAN NAHROWI 3 6 21 1
52 SYAHID EFENDI

24 6 21 1 FRANSISKA YULIA-
53 YANTO
WAFIQ RAFASYA AUFAN KHOIRUL UMAM-
11 6 21 1
54 RISKY YULI DARYA

MILA ROSITA 30 7 21 2 ANIYATI-

55 HERMANTO

NAWAL AZKILA 31 7 21 2 SITI AMINAH-ABDUL

56 GOFUR

LULUK
KHOTIJAH AUWAIRA 17 11 21 2 MUKAROMAH-
57 AGHMAD

58 9 12 21 2 FIQIH-ANDI
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : SEROJA ( RW V)
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlmJK
bln) NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

GABRIELA PATRICIA 3 7 17 2 NUR KACONG/MARYATI

1

NAILA ZAQIATUR R 19 7 17 2 LUKMAN

HAKIM/HALIMATUS
2
AIKA ZALSABILA 20 8 17 2 CHOLIS/SITI ROMLA
3
4 M FAHMI AL MUARI 24 9 17 1 SAMSUL M

5 M AZRIL HISYAM 12 10 17 1 FAUZAN

6 ANDI FARZAN R 11 10 17 1 DIDIK K

7 ZAKI ASKA DIYON CAHYONO 22 11 17 1 CAHYONO

8 SELLY MAULIDIA 7 12 17 2 MARDI

9 RAFI RISKI MAULANA M 27 1 18 1 ACHMAD FAUZAN

10 NAJWA PUTRI A 3 2 18 2 M ALI IMRON

11 AVISHA LEANDRA R 12 3 18 1 DJUNIT PRANATA

12 M ZAKI MALIK 10 4 18 1 M MAULANA I

13 MEI GADIS F 17 5 18 2 MASUDIN

14 AIRA PUTRI P 5 6 18 2 NOFEN

15 M BINTANG SAPUTRA 24 7 18 1 SOL

16 OKTAVIAN M 10 10 18 1 WASWASONO

17 GEZA AMSYAR AZADWAN 20 12 18 1 USWATUN-HELMI

18 AL HIFZA ALMASYRA ANNITA 1 1 19 2 NABILA

19 SITI FATIMA AZZAHRO 6 1 19 2 IIN ASTUTIK-RUDI

20 ARFAN MIAZ WIJAYA 23 1 19 1 JUMATI-UNTUNG

SYAKILA NAURA AZKIYA 31 1 19 2 ARIFA SAFITRI-FERDI

21
22 AULIA SUSILOWATI 20 2 19 2 AZIZAH-UNTUNG
MUHAMAD ANDI AZKA 24 2 19 1 VIVIN AFRILIA-JAMHURI
23 RAFASYA
NAURA AINUN JILAK 16 2 19 2 FENI SUSANTI-AGUS
24
DEVI APRIANI-KHOIRUL
25 JIBRAN AZKA ATHARAUF 10 3 19 1 ANAM

KAYSAFA FAILA 20 3 19 2 YULIANA-SUPRIYANTO

26
NADHIF RAMADAN ELFADHLY 16 5 19 1 FADLY
27
KARIMA PUSPITA RAMADANI 28 5 19 2 SOFIA EKA-HELI
28
DIAN TRIANA-ABDAN
29 DEFAN ELENO B 21 7 19 1
SYUKRON
SITI NURJANNAH-DEDI
30 BILQIS ZAHIRA YASMIN 9 9 19 2 SISWANTO

31 M AZRIEL AH 9 9 19 2 SITI FATIMAH-FARUK

ARABEL PRISA MAHASWARI 21 11 19 2 PRISILIA NOVITA-

32 FEBRIYANTO

33 ABIDAH SYAKILA 29 12 19 2 NURUL AINIYAH-UMAR

CHALISTA QIANA PUTRI 17 1 20 2 HIKMAH S MOH ARIF A

34 JANNAH
35 AKHTAR FARHAN WIJAYA 18 2 20 1 YAYUK ENI MISRON

MARDIKA RAFAN DRA ULFA NURA FERDI

19 3 20 1
36 FERDIANSYAH FERDIAN
HAIDAR ZAFRAN ABZAN 30 4 20 1 ZUHRIYAH BANI FIRDAUS
37 ALFIRDAUSI
NURHALIMATUS SAMSUL
38 SYIFA NUR FEBRIANA 18 2 20 2 ARIFIN

AISYAH SHANUM AZKADINAN 5 5 20 2 ISNAINIINDRIANA ISMAIL

39
MOHAMAD FINA BASTIAN 7 7 20 1 WINDA ADY HENGKI
40
AKZAN ROMADHAN 19 5 20 1 SELLA NUR OO AGUSNG
41 ZIMRAAN EKO

42 HAFID AZEZE 7 6 20 1 YUNIAR ADIBULLAH

DAHLIATUL CHOIRIYAH 15 8 20 2 SITI MARYAM ABU

43 AGUSTIN HASAN

44 ARSILA ALIYA 18 7 20 2 MUHAMMAD - INDAH J

M ABIAR 6 8 20 1 YATIMAH-ROHMAD
45

46 FELLY ALYA AVICHO 5 9 20 2 INDRIANI - FIQI RISKHA

LULUK MELIA-ZAINAL
47 BABRINA FITRIA 4 9 20 2 ARSIDIN

HIMAYUL ADZI ZIMAH 4 9 20 2 ZABNA ELFINA-SOHIB

HASANAH WALI WAHID
48
NUR HALIMAH-NUR
49 M BAHARUDIN YUSUF AZ ZJID 2 12 20 1 BAHARUDIN

ERIS NUR WAHYUNI-

ARUMI NASHA R 16 12 20 2
BAHRUL ULUM
50
NIKMATUL H -ICE
51 M SHOLEHUDIN AZMI 18 12 20 1 SUGIONO

52 MARDIATUS SOLEHA 22 12 20 2 HALIMATUS S-MISRUN

RITA HARUMI-DIDIK
53 MUHAMMAD NURUL HUDA 15 11 20 1 SULAIMAN

ALFIA NAJWA AFIATUL IRODATUL HASANAH-M

2 1 21 2
ROHMA ABDUR ROHMAN WAHID
54
AISYAH NURHAFIZAH 13 1 21 2 NUR HASANAH-SUPRIADI
55
56 SHAHIRA NADYA ALYSSA 13 4 21 2 DEDI DORES-SEPTI
MUHAMMAD IRFAN DHIAUR 5 3 21 1 FITRIA APRILIA-AHMAD
57 ROHMAN ARIFIN

58 M ALDEBARAN DEVANO 10 4 21 1 SOFIATUN-SUGENG

HUSNUL HOTIMA-
59 ABDUL HADI YUSUF 14 4 21 1 MASHUR

5 6 21 1 ROFIN SHOHIBAH-
60 ZAINULLAH

ALESA ALIFA H 12 5 21 2 ANDITA PUJI UTARI-

HASAN EFENDI
61
62 RAYKA ELNINO 24 6 21 1 YULI - YANTO

MUHAMMAD REHAN 28 7 21 1 IFA ANDRIYATI

FRANSISKA- M TOHIR
63
TIKA AMELIA-ABD
64 NOVIA AINUR ROHMAN 27 7 21 2 ROHMAN
MIFTAHUL JANNAH-M
65 ZAHIRA AYA SOPYA ILYASIH 5 8 21 2 YASIN
MIFTAHUL JANNAH-M
66 ZAHRA AYA SOPYA ILYASIH 5 8 21 2 YASIN

67 26 10 21 1 FITRIA-AGUNG
HALIMATUS S-LUKMAN
68 MUHAMAD GIBRAN AZZA 23 11 21 1 HAKIM
MUHAMMAD GIBRAN CHOIRUNISA-IFAN
19 11 21 1
69 AZZAMI MAULANA

AISYAH NAZIA AL MAHIRA 20 10 21 2 APRILIA ISTIKADA-

70 SAMSUL ANAM

NAYLA PUTRI HAFIZAH 9 11 21 2 IKA MAHMUDA-

71 MOHAMMAD I
NUR FAIZAH-IWAN
72 ELZAYN MUHAMMAD D 17 8 21 1 IRAWAN
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : RANGGA PERMAI (RW I)
DESA :
KELURAHAN : jrebeng kulon

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 Aisyah Zerina K 25 8 17 2 Syaiful-Malinda

Cinta M DIRA P 29 9 17 2 Budi Purnomo-IKA N

2
M RASYA A 19 9 17 1 A RAHMAN-LINDA
3
4 Keyra Nazeefah 22 12 17 2 Didik - Qori

Albyan Raffasya Maulana 25 12 17 1 Rahmad Supriatno-

YULIATI
5
6 Ahmad Kenzo A 2 2 18 1 Amrullah-Rani

7 Raisya PRISILIAA 6 3 18 2 Nur Hasan-IIN

A ZIANDRA ALFARIZI 26 4 18 1 HADI MULYN-

8 SULISTYWATI

Arkan 30 4 18 1 Ahmad Afandi-IRMA

9
10 Arganta Wahyu saputra 30 6 18 1 Wahyudi-Reni

11 LOUIS ALCANDER 17 7 18 1 YOSI-SHERLY

12 Adzril RAFIF 15 9 18 1 Alfin-FARIDA

Jonathan Agape Syahputra 7 10 18 1 Orip P-Dini

13
14 Rodiyah MARDIYAH 24 11 18 2 Moch.Husni-EKA

M.Ilyas 30 11 18 1 Slamet Arifin-Winda

15
16 YaFiq Chaesar 19 2 19 1 M Yasin-Leni

17 Aisyah Afiqah A 15 4 19 2 Syaiful-Malinda

18 AVicenna Putra 28 4 19 1 Syahroni-Ika

Ivan Supriadi-Kristin
Fathina Kayyis 8 5 19 1
19 Aprilia

20 ANDHANY FAIZZAN 2 9 19 1 M NURKHLIS-ULA

21 Intan Kaneishia 19 12 19 2 Alvin-Tri

22 Dewi Anisa SK 27 2 20 2 Dwi seTyo-nike

23 MUh Sahal 29 1 20 1 M Arifin-Zuhrotul

24 HAFIZAH NAUFAL F 12 7 20 2 FADLI-RATNA

REFINA BYNARISA 26 5 20 2 ROBBY-NUNUN

25 RINA

26 M EDSEL YURI 13 3 20 1 RIO-YUSI

27 GWEN VALLERIE 13 7 20 2 YOSI-SHERLY

28 AULIA KHOIRUNNISA 21 12 20 2 JAELANI-FITA

29 GIANDRO DAFFA 18 2 21 1 BASRI-SUWESTY

30 BAYI RATNA 1 2 21 2 RIZKY-RATNA

31 RAFA AZKA 6 3 21 1 Alfin-FARIDA

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : serayu asri
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 Rafata Hitto Alfa Rizki 27 10 17 1 Achmad Fariqi

2 VIGO HAMIZAN 16 1 18 1

Wahyu
Dzaky Almair Putra Hidayat 16 1 18 1 Hidayat/Dian
3 Anggraeni

4 Esma Putri Khaliluna 30 3 18 2 Puji Hartono

5 HASHIRAMA R 7 5 18 1
Zahrah Ramadhani Setya Sandy suryo
7 5 18 2
6 Bhayangkara s/Utami Hadi P

7 Daffa Briyanova Firdaus 20 7 18 1 Kusyanto/Rita

8 JAFRAN ATHAYA 1 9 18 1

9 Puring Revalina Putri I 7 11 18 2 Andik/Mujianti

10 DEAN NOVA ALMAHRIRA 27 12 19 2

11 ABIDZAR ATHAR 9 4 19 1

12 AZKA SAQUILA A 5 4 19 2

13 NAFIS NAJIB 5 4 19 1

14 GHAITSA 13 5 19 2

15 FALISYA GHISTA 30 4 20 2

16 AYRA SHIRLY N 14 6 20 2

17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "

POSYANDU : Serayu indah

DESA :
KELURAHAN :

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

AISYAH FAUZIAH
25 7 17 2
1 RAHDIANSYAH
MUHAMMAAD ALTHAF
2 9 17 1
2 AKBAR ABRIZAM
3 AHMAD MUSTOFA 5 12 17 1

4 M RIFKI 20 9 18 1

5 MUHAMMAD RIZIEQ SYIHAB 7 2 19 1

6 HAIKAL ALI RAMDAN 16 8 19 1

7 AINUN 16 9 19 2

8 VANO VERDIANTO 7 5 20 1

9 NUR FATHIYA A 12 2 21 2

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : KURNIA SERAYU ASRI (Rw I)
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 Ganesa Isap Akbar 18 1 18 1 Tomi/Devi

2 Febrianti Maharani 1 2 18 2 Rahman/Yeni

3 Auliya Putri Nafisa 24 2 18 2 Arip/Asih

4 IRFAN DAMASIYO 29 3 18 1 ERSA-NARGO

Muhammad AlFiqih Saputra 11 3 18 1 Adi/Dwi siti

5
6 Ahmad Farsad El Fatih 17 4 18 1 Edi/Wasilah

7 Savea Madina Laksono 16 5 18 2 Erwin/Dian

8 Khaira Neelam Ferdianto 15 10 18 2 Anton/Viki

9 Syarif Akhtarun Nizham A 29 11 18 1 Musiyadi/Sulastri

FATMAWATI-
AZLAN RAIHAN R 25 5 18 1
10 TAUFIK

A ZAFIR 16 1 20 1 HALIMAH-NUR YAN

11
12 NUR RAHMAD F 18 6 20 1 A YANI-JANAH

13 AGUNG FERIANSYAH P 8 3 20 1 FERDI-NEVI

14 M RAFA 25 6 20 1 KHULSUM-SALEH

15 AFIZAH NUR HAILIKA 24 6 20 2 SUHAEDA SAHI

16 NADIRA AYU BELIANA 13 12 20 2 SITI NUR FITRIA-TAUFIK

17 AL FARIZI SAGUFTA 13 12 20 1 AIAH-FARIS

18 M RAFAEEL 8 12 20 1 SONNY-LIA

19 BENAZIR 12 12 20 2 SEPTIANA-M YUSUF

20 M RAZKA 27 6 20 1 DEWI-ERIK

21 AZKA S 14 4 19 1 KUS HARYANTO

22 FALISHA NOUREN 15 12 21 2 NUR M DANI

23 PUTRI BELINDA 1 6 20 2 HARGO NUGROHO

24 NAFIZA ALMAHIRA 12 5 20 2 AJI PRANATA

25
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU : EVELYN (RW 1)
DESA :
KELURAHAN : JREBENG KULON

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

1 Shakila Yasmin As Syifa 3 7 17 2 Eko Prayogo

2 Muhammad Hisyam P 6 11 17 1 M.Mujiburrohman

3 Satria Mauza 1 2 18 1 Abdul Gofur

4 Aira Fitria Ramadhani 9 6 18 2 Robby Taufan

5 Alika Naila Puspitasari 20 12 18 2 Zein El Hakim

6 ARISNA NURUL 15 5 20 2 NURUL

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI K
SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK " IMUNISASI KEJAR "
POSYANDU :
DESA :
KELURAHAN :

IMUNISASI DASAR
ALAMAT
NO NAMA SASARAN
TANGGAL LAHIR/(umur dlm bln)
JK NAMA IBU lengkap KETERANGAN vaksin terakhir
(RT/RW/DSN/

DPT-HB-IB 1
DESA)

OPV 1
TELP

1 2 3 4 5 6 7 IMUNISASI TGL PEMBERIAN 8 9

HERMAWAN S-
M ASRAF ZEIN I 27 10 17 1
1 YULIATIN
DANY D-SITI
2 VIGO HAMIZAN AF 16 1 18 1 MARDIAYA

3 PURING REVALINA 30 3 18 2 ANDIK-MUJIANTI

4 HASHIRAMA RADITYA 7 5 18 1 BAGUS W-WITA P

5 JAFRAN ATHAYA 1 9 18 1 AYANI-VINTA

6 AZ ZAHRA PK 7 11 18 2 YOGA K-RATIH

7 NAFIS NASIB S 5 4 19 1 SANDY SS-UTAMI

8 ABIDZAR ATHAR A 9 4 19 1 RINUT-SAFIATI

9 GHAITSAA 13 5 19 2 ANDY W.I-IIS

10 AZKA SAQUILA A 15 4 19 2 KOES H-ALVIN

11 AL ZAIDAN DWI F 29 7 19 1 M RIZKI-RENITA

12 DEANNOVA AL MAHYRA 27 12 19 2 NANANG K-NIA M

13 FALISHA GHISTA 30 4 20 2 ENDIK-EKA NANIK

14 AYRA SHIRLY NEIRA 14 6 20 2 EKA PUTRA-MEIRIZKA

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
MUNISASI KEJAR "
RT/RW :
PUSKESMAS : KEDOPOK
KAB/KO : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

IMUNISASI
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT LANJ YANG
BELUM
DIDAPAT
NIK
DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV

10 11 12 13 14 15 16 17