ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

V DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONCHOPNEUMONIA

DI RUANG NAKULA 2 RSUP SURAKARTA

Tanggal/Jam MRS : 08-11-2022/17.30

Tanggal/Jam Pengkajian: 08-11-2022/18.00

Metode Pegkajian : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, rekam medis

Diagnosa Medis : Bronchopneumonia

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a. Nama : An.V
b. Tempat tanggal lahir : butuh wetan, 19 Noveber 2010
c. Umur : 12 tahun
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : butuh wetan RT 07/03, wonorejo, kalijambe
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Jawa
h. Pekerjaan : pelajar

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn.B
b. Umur : 45 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : wiraswasta/buruh
e. Alamat : butuh wetan, 07/03, wonorejo, kalijambe
f. Agama : Islam
g. Hubungan dengan klien : ayah kandung

3. Keluhan utama
Pasien dating dengan keluhan batuh sudah 1 hari, dahak susah keluar, dan sesak Ketika
bernafas setelah minum susu realgood.

4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien sesak saat bernafas setelah minum susu realgood, dan batuk sudah 1 hari tapi dahak
susah keluar.

5. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RSUP Surakarta sekitar satu
bulan yang lalu, dengan lama mondok sekitar 1 minggu.

6. Riwayat penyakit keluarga

 Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dari keluarga.

7. Keadaan psikososial dan budaya

a. Pasien termasuk dalam keadaan ekonomi menengah kebawah.
b. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu menerapkan personal hygiene yang
baik, terbukti dari pakaian pasien yang bersih dan tempat tidur pasien yang rapi.
c. Pasien merupakan seorang puteri dari kedua orangtuanya.

8. Keadaan Kesehatan saat ini

a. Diagnose medis: bronchopneumonia
b. Tindakan medis: airway suction
c. Terapi obat yang diberikan:
 Infus D5 ½ NS 15 tpm
 Injeksi noragest 500 mg/6 jam
 Injeksi metilprednisone 20 mg / 12 jam
 Injeksi ceftriaxone dapysin 1 gr / 12 jam
 Nebu meptil + Pulmicort + NaCl 3 ml / 4 jam
d. Tindakan keperawaan
 Manajemen jalan napas
 Airway suction

9. Pengkajian fungsional Gordon

a. Pola persepsi Kesehatan dan manajemen Kesehatan
1) Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit dibawa ke puskesmas
atau rumah sakit.
2) Selama sakit: keluarga pasien mengatakan menjalani pengobatan sesuai anjuran
dari dokter.
b. Pola nutrisi metabolic
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan sehari 3x terdiri dari nasi,lauk-
pauk,sayur,buah, dan minum air putih
2) Selama sakit: keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari terdiri dari nasi,lauk-
pauk, sayur, buah dan minum air putih
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB sehari sekali setiap pagi, BAK 5-6x sehari,
dan tidak ada keluhan.
2) Selama sakit: pasien mengtaakan BAB sehari sekali tetapi waktunya tidak tentu, BAK
4-5 x sehari, serta tidak ada keluhan.
d. Pola aktivitas dan Latihan

Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bathing + +
Dressing + +
Feeding + +
 Toileting + +
Transferring + +
mobility + +
Keterangan:
0= mandiri
1= alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total

e. Pola istirahat tidur

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan tidur sekitar 6-7 jam, dan tidak ada gangguan
tidur.
2) Selama sakit: pasien mengtakan tidur 5-6 jam setiap harinya, kadang terbangun
karena tiba-tiba sesak Ketika bernafas.

f. Pola persepsi sensori

Pasien mengatakan hanya ingin cepat sembuh dan segera Kembali ke rumahnya karena
dia ingij segera berkumpul dengan keluarga dan bermaun dengan teman-temannya.

10. Pola persepsi diri

a. Harga diri: pasien mengatakan ingin segera pulang dan beraktivitas seperti biasa.
b. Ideal diri: pasien mengatakan tidak masalah dengan kondisi saat ini, karena akan
diobati.
c. Identitas diri: pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang putri dari kedua
orangtuanya.
d. Gambaran diri: pasien mengatakan bahwa dia tidak memiliki masalah pada kondisi saat
ini.
e. Peran: pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang anak perempuan dari kedua
orangtuanya.
11. Pola peran – hubungan
a. Peran pasien dalam masyarakat
Keluarga pasien megatakan bahwa pasien mengikuti kegiatan ekstra di sekolahnya.
b. Apakah pasien punya teman dekat
Pasien mengatakan memiliki teman dekat, yaitu teman sekolahnya sekaligus menjadi
teman bermain.
c. Siapa yang pasien percaya jika terjadi kesulitan
Pasien mengatakan akan meminta bantuan orangtuanya jika mengalami masalah atau
kesulitan.

12. Pola seksualitas

a. Masalah menstruasi: -
b. Kontrasepsi: -
c. Masalah reproduksi: -
 d. Apakah ada kesukaran dalam hubungan seksual: pasien belum menikah
e. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi genitalia: -

13. Pola koping toleransi terhadap stress

a. Masalah utama selama masuk rumah sakit (keuangan,dll)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam keuangan, karena pasien
manggunakan BPJS.
b. Kehilangan atau perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada kendala
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatkan ingin segera pulang dan bermain dengan teman-temannya.
d. Koping mekanisme saat terjadi masalah
Keluarga pasien mengatakan pasien berdoa dan berbocara dengan kedua orangtuanya
Ketika menghadapi masalah.

14. Pola nilai keyakinan

Pasie mengatakan yakin dan selalu berdoa epada Tuhan agar memberikan Kesehatan
kepadanya.

15. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum: sedang
b. Kesadaran: CM
c. Tanda-tanda vital:
 Td: 119/72
 N: 118
 36,9 c
 SpO2: 96 %
 Rr: 24
d. BB = 32 Kg, Tb = 145 cm
e. Mata: penglihatan baik, kedua bola mata simetris
f. Hidung: bersih, tidak ada luka
g. Mulut: kemampuan bicara baik, keadaan bibir lembab, selaput mukosa lembab
h. Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis
i. Telinga: pendengaran baik, kedua daun telinga simetris, tidak ada luka
j. Dada paru-paru
1) Inspeksi: pasien tampak sesak, permukaan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada
jejas atau lesi, tidak ada retraksi dada.
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi: bunyi sonor diseluruh lapang dada
4) Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan ronkhi
k. Jantung
1) Inspeksi: tidak ada pulsasi ictus cordis
2) Palpasi: teraba pulsasi ictus cordis di ICS 5 midclavicular sinistra
3) Perkusi: bunyi pekak, datar
 4) Auskultasi: terdengar bunyi dup-dup (bunyi jantung)
l. Abdomen
1) Inspeksi: kulit normal, bentuk rata, umbilicas normal
2) Palpasi: tidak teraba adanya massa
3) Perkusi: thumpani
4) Auskultasi: peristaltic 6x / menit.
m. Ekstremitas
1) Lengan kiri terpasang IV cath no.20 sejak tanggal 08-12-2022
2) CRT > 3 detik
3) Kekuatan otot atas dekstra dan sinistra = skala 4
Kekuatan otot bawah dekstra dan sinistra = skala 4
Keterangan:
0=lumpuh
1=kontraksi
2=melawan gravitasi dengan sokongan
4=melawan gravitasi tidak ada tahanan
5=melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
n. Punggung
Tidak ada lesi dan kelainan bentuk spain
o. Kulit
Warna kulit sawo matang, tekstur kulit kenyal, tidak ada luka atau eksim.
p. Genitalia
Pasien berjenis kelamin perempuan.

16. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Thoraks Anak 1 Posisi AP/PA

Cor: normal
Pulmo:
 corakan vaskuler kasar
 infiltrate di parakardian kanan
 diafragma dan sinus normal
Kesan : Bronchopneumonia

b. Pemeriksaan darah lengkap + diffcount

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket

Darah lengkap + diffcount
Hemoglobin 13.9 gr/dl 11.5-16
Hematokrit 4.9 % 37.0-47.0
Leukosit 6.240 /ul 4.000-10.000
Eritrosit 5.23 Juta/ul 3.80-5.80
Trombosit 249.000 /ul 150.000-500.000
Hitung jenis
Eosinophil 3 % 1-3
Basophil 1 % 0-1
 Limfosit 18 % 20-50
Monosit 10 % 2-8
Neutrofit 68 % 37-72
Neutrophil 4240 /ul 1800-7800
Eosinophil 200 /ul 0-450
Basophil 40 /ul 0-200
Lymphosit 1150 /ul 100-4800
Monosit 610 /ul 0-800
Neutrophil lymphocyte ratio 3.70

B. Data focus

Hari/tgl/jam Data fokus Masalah Etiologi Diagnose

Kamis/08- DS: Bersihan jalan Sekresi yang Bersihan jalan
12-22/18.00 Pasien mengatakan nafas tidak tertahan nafas tidak
batuk sudah satu efektif efektif b.d
hari, dahak tidak bisa sekresi yang
keluar, dan lemas. tertahan

DO:
Pasien nampak batuk,
dahak tidak bisa
kleuar
TD: 94/63
N: 89
Rr: 24
S: 36,5 c
SpO2: 96 %

Kamis/08- DS: Pola nafas tidak Hambatan Pola nafas tidak

12-22/18.10 Pasien mengatakan efektif upaya nafas efektif b.d
sesak ketika bernafas hambatan upaya
setelah minum susu nafas
realgood, demam
sejak kemarin

DO:
Pasien nampak sesak
ketika bernafas, serta
Nampak lemas
TD: 94/63
N: 89
S: 36,5 c
SpO2: 96%
Rr: 24

C. Diagnose keperawatan
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

D. Intervensi

No Diagnose Tujuan Intervensi Paraf

DX
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
tidak efektid b.d keperawatan selama 2x24 Observasi:
sekresi yang jam, diharapkan bersihan  Monitor usaha,
tertahan jalan nafas menjadi efektif frekuensi,
dengan kriteria hasil: kedalaman
 Secret dapat keluar nafas
 Batuk berkurang  Monitor adanya
 Tidak ada bunyi nafas
pernafasan mulut tambahan
 Dapat  Monitor adanya
mendemonstrasika sputum (warna)
n batuk efektif  Monitor tanda-
tanda vital
Terapeutik:
 Posisikan
fowler/semi
fowler
 Lakukan
fisioterapi dada
Edukasi:
 Ajarkan Teknik
batuk efektif
 Anjurkan pasien
minum air
hangat
Kolaborasi:
Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi obat (nebu)

2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan suhan Manajemen jalan nafas

efektif b.d keperawatan selama 2x24 Observasi:
hambatan upaya jam, diharapkan pola nafas  Monitor
nafas menjadi efektif dnegan frekuensi,
kriteria hasil: kedalaman, dan
 Tidak ada dispneu irama nafas
 Suara nafas bersih  Monitor pola
 Tanda-tanda vital nafas
normal  Monitor saturasi
 O2
 Auskultasi bunyi
nafas
Terpeutik:
 Posisikan pasien
fowler / semi
fowler
 Berikan terapi
O2 NK 3 Lpm
Edukasi:
 Jelaskan tujuan
pemantauan
 Infromasikan
hasil
pemantauan jika
perlu
Kolaborasi:
Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi obat.

E. Implementasi

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf

Dx

Kamis/08-12- Memberikan injeksi S: pasien mengatakan

22/18.15 metilprednison tidak perih saat obat
dimasukkan
O: pasien kooperatif

18.30 Memberikan O2 2 lpm S: pasien mengatakan

lebih mendingan Ketika
diberikan oksigen
O: pasien Nampak sedikit
tidak sesak

18.45 Memonitor frekuensi, S: -

usaha, dan kedalaman O: pasien masih nampak
nafas sesak

19.00 Memposisikan pasien S: pasien mengatakan

fowler/semi fowler nyaman dengan posisi
semi fowler
O: pasien nampak nyaman
 dengan posisi semi fowler

19.30 Memonitor tanda-tanda S: -

vital O: pasien kooperatif
Keadaan umum sedang,
CM
Td: 96/54
N: 90
S: 36,5 C
SpO2: 96 %
Rr: 24

20.15 Memonitor aliran O2 dan S: -

saturasi O2 O: pasien masih Nampak
sesak
SpO2: 96 %

Jumat/09-12- Memberikan injeksi S: pasien mengatakan

22/06.00 metilprednisone tidak perih saat obat
dimasukkan
O: pasien kooperatif

07.00 Melakukan pengukuran S: -

TTV O:
TD: 96/54
N: 105
S: 36,5 C
SpO2: 97 %
Rr: 26

08.00 Menganjurkan pasien S: -

minum air hangat O: -

09.00 Memposisikan pasien S: pasien mengatakan

semi fowler nyaman dengan posisi
semi fowler
O: pasien nampak nyaman
dengan posisi semi fowler

10.00 Mengajarkan Teknik S: pasien mengatakan

batuk efektif paham dengan cara yang
diajarkan
O: pasien nampak
berusaha mempraktikkan
Kembali cara yang
diajarkan
 11.00 Memonitor aliran dan S: -
saturasi O2 O: SpO2 = 97 %
NK 2 lpm

13.00 Memonitor frekuensi, S: pasien mengatakan

irama, dan usaha nafas masih sesak
O: pasien masih terlihat
sesak

F. Evaluasi

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

DX
1 Jumat/09- S: pasien mengatakan masih batuk, berdahak warna putih,
12-22/14.00 badan terasa sakit
O: KU sedang, CM
 TD: 94/59
 N: 104
 S: 36,6 C
 Rr: 26
 SpO2: 96%
A: bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 Jumat/09- S: pasien mengatakan masih sesak saat bernafas, badan terasa

12-22/14.00 lemas
O: KU sedang, CM
 TD: 94/59
 N: 104
 S: 36,6 C
 Rr: 26
 SpO2: 96%
 Terpasang NK 2 Lpm
A: pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan