Topik Asuransi dan Pelayanan Kesehatan

1. Definisi Asuransi Kesehatan

Menurut Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (HIAA), asuransi kesehatan adalah

manajemen risiko melalui transfer risiko dengan cara membayar premi atau iuran, dan
membayar kerugian atau paket pelayanan untuk berbagai risiko yang disediakan oleh
pihak asuradur (Ilyas, 2011). Sedangkan menurut Green dan Rowell (2011), Asuransi
Kesehatan adalah kontrak di antara pemegang asuransi dan asuradur atau program
pemerintah untuk mengembalikan semua atau sebagian biaya pengobatan atau
pencegahan yang diberikan oleh tenaga kesehatan profesional.

2. Prinsip dan Mekanisme Asuransi Kesehatan

2.1 Prinsip Asuransi Kesehatan

Menurut Ilyas (2011), Asuransi kesehatan memiliki perinsip seperti:

2.1.1 asuransi kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan

berdasarkan konsep resiko. Masyarakat bersama-sama menjadi anggota
asuransi kesehatan dengan dasar bahwa keadaan sakit merupakan suatu
kondisi yang mungkin terjadi dimasa mendatang sebagai suatu resiko
kehidupan. Sehingga dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak dapat membeli
asuransi kesehatan komersial.

2.1.2 Dalam sistem asuransi kesehatan, resiko sakit secara bersama-sama

ditanggung oleh peserta dengan membayar premi ke suatu perusahaan.
Dengan kata lain, fungsi asuransi adalah mentransfer resiko dari satu individu
ke satu kelompok. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang
adil oleh seluruh anggota kelompok.

2.1.3 Usaha asuransi kesehatan harus berdasarkan pada manajemen resiko yang
mempunyai proses sebagai berikut yaitu menentukan tujuan, identifikasi
resiko, evaluasi resiko, mencari penanganan resiko, melaksanakan usaha
pengurangan resiko, dan melakukan evaluasi. Dengan manajemen resiko ini
dapat disimpulkan bahwa bila anggota suatu sistem asuransi kesehatan
 sebagian besar anggotanya mempunyai resiko besar, maka premi yang harus
dibayarkan oleh para anggota menjadi besar.

2.2 Mekanisme asuransi kesehatan

Dasar dalam mekanisme asuransi kesehatan adalah the law of the large number
atau hukum bilangan besar. Suatu kejadian yang tidak pasti pada tingkat perorangan
atau rumah tangga menjadi hampir pasti pada tingkat populasi yang besar (Ilyas,
2011).

Dalam perkembangannya, mekanisme asuransi kesehatan telah berproliferasi

sehingga kita dapatkan berbagai bentuk asuransi kesehatan dipasaran dunia. Bentuk
modern pada awal perkembangannya, umumnya berupa transfer resiko dengan
pertanggungan pergantian biaya. Resiko yang dipertanggungkan mulanya terbatas
pada suatu resiko tertentu, seperti kecelakaan diri, perawatan rumah sakit, dan
tindakan bedah. Kemudian pertanggungan berkembang menjadi pertanggungan
komprehensif. Model asuransi kesehatan tersebut, kemudian menimbulkan masalah
pembiayaan karena terjadi overutilisasi dan tingginya inflasi biaya kesehatan. Hal ini
terjadi karena adanya kecenderungan pemegang polis menggunakan pelayanan
berlebihan dan tidak menggunakan pelayanan kesehatan secara benar. Dokter atau
PPK cenderung memberikan pelayanan berlebih, kadang juga melakukan tindakan
dan pemeriksaan yang berlebihan karena dibayar dengan sistem fee for service. Dilain
pihak, konsumen pada posisi ignorance yang praktis tidak memiliki informasi yang
cukup mengenai kesehatan dan pelayanan yang akan mereka terima dari PPK (Ilyas,
2011).

3. Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care

Asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan
dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi
sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan
karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan. Asuransi kesehatan
tradisional memiliki ciri-ciri, yaitu (Djuhaeni, 2007):

a. Peserta dapat memilih pelayanan kesehatan dengan bebas, tanpa terikat lokasi.
 b. Kepuasan peserta cenderung tinggi.

c. Mutu pelayanan cenderung tinggi.

d. Cakupan resiko yang ditanggung tidak komprehensif.

e. Resiko moral hazard yang tinggi.

f. Biaya relative lebih mahal karena pelayanan kesehatan dapat memberikan

pelayanan berlebih akibat adanya asimetris pengetahuan.

g. Administrasi klaim lebih sulit karena beragam formulir, aturan dan prosedur dari
masing-masing pelayanan kesehatan yang dituju oleh peserta.

Managed care (Managed Health Care) adalah sistem yang mengintegrasikan antara
pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali mutu dan biaya dengan
cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan. Pendekatan ini dapat
mengurangi bahaya moral (moral hazard) terhadap pelayanan kesehatan yang tidak
dibutuhkan oleh pasien sehingga mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat.
Pendekatan managed care mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: kontrak dengan dokter
atau rumah sakit yang terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif termasuk
promosi dan prevensi kepada populasi peserta, pembayaran pada provider dengan system
pembayaran prospektif termasuk kapitasi, pembayaran premi per orang per bulan telah
ditentukan sebelumnya, adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau rumah sakit
telah menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya insentif financial bagi pasien
untuk memenfaatkan provider dan fasilitas yang ditunjuk dan adanya risiko finansial bagi
dokter ataupun rumah sakit (Suhanda, 2015).

Pada dasarnya manage care dengan asuransi tradisional terdapat perbedaan dalam
pelaksanaannya. Dibawah ini adalah perbedaan pelaksanaan asuransi kesehatan
tradisional dengan manage care (Ilyas, 2011).

Pembeda Askes Tradisional Managed Care

Kontrak dengan PPK Tidak Ada (Asuradur – Ada (Asuradur – Peserta –

Peserta) PPK)

Utilization Review Tidak ada Ada

Provider Payment FFS FFS dan Pra upaya ( Kapitasi,

 DRG, Case rate, Global fees,
Per diem)

Benefit Reimburstment Pelayanan Kesehatan

Pilihan PPK Bebas Terbatas

Quality Assurance Tidak Ada Ada

Jaminan Paket Jaminan parsial Komprehensif

Risk Sharing Asuradur menanggung Asuradur membagi risiko

financial sendiri financial dengan provider

Insentif Finacial Tidak ada insentif finansial Menciptakan insentif

bagi PPK untuk financial bagi PPK
mengendalikan biaya

Inflasi Inflasi biaya tinggi Inflasi biaya rendah

3.1. Tabel Perbedaan Pelaksanaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Manage Care

4. Pelayanan Kesehatan dan Model Utilisasi

Daftar Pustaka

Djuhaeni H. 2007. Modul Belajar Mengajar: Asuransi Kesehatan dan Managed Care.
Bandung: Universitas Padjajaran

Green, MA dan Rowell JAC. Understanding Health Insurance A guide to Billing and
Reimbursement. 2011. USA. Delmar cengage learning

Ilyas Y. 2011. Mengenal Asuransi Kesehatan: Review Utilisasi, Manajemen Klaim dan
Fraud. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

Suhanda R. 2015. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala volumr 15: Jaminan Kesehatan dan
Managed Care. Aceh: Universitas Syiah Kuala.