PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPAAN

ISI REKAM MEDIS

No dokumen :
No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Riliantini A Maneking, A.Md.KEP
BUNTALO NIP:1968110719910320132

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terramin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Buntalo No. 
Tentang Rekam medis
4. Referensi PERMENKES No 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis
5. Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawaat jalan memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan jika diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di Puskesmas
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
 unit gawat daruratt dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan checklist
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
6. BaganAlir
7. Unit Terkait 1. Ruang gawat darurat
2. Ruangan administrasi dan pendaftaran
3. Ruangan pemeriksaan umum
4. Ruangan Kesehatan gigi dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan iibu dan anak
6. Laboratorium
7. Ruang farmasi