PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Formulir 1a

BPJS Ketenagakerjaan

1 Penerima Upah Pendaftaran Baru X

Terhitung Sejak 11 2022
2 Bukan Penerima Upah Perubahan Data

IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Pemberi Kerja / Instansi / Asosiasi / Wadah / Mitra : BOWO RUDI JAYA
(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) / Wadah / : 22075822 Nama Unit Kerja / Kesatuan : BOWO RUDI JAYA Kode Unit Kerja : 000
Mitra ( NPW )
Nomor Induk Pegawai / Karyawan :

Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? : Belum X Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS : 96K20265381 96K20265381 96K20265381
Ketenagakerjaan
96K20265381 96K20265381 96K20265381

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : : 3275084406660029

Nomor Paspor : Masa Berlaku Paspor :

(Khusus Tenaga Kerja Asing)
Kewarganegaraan : INDONESIA

Nama Lengkap Pekerja* : DIAN ROSANA

: 04 06 1966
Tanggal Lahir
tgl bln Tahun

Alamat Lengkap :
(sesuai domisili)

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

No. Telephone / HP* :

Alamat Email :

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

KEPESERTAAN PENERIMA UPAH
Hubungan Kerja :
. PKWT Tanggal mulai . s/d
(Pilih salah satu)
(Perjanjian Kerja Waktu Tertentu) tgl bln Tahun tgl bln Tahun

X PKWTT Tanggal mulai 28 11 2022

(Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu) tgl bln Tahun

Upah sebulan* Rp. 1,500,000.00

KEPESERTAAN BUKAN PENERIMA UPAH

Jenis Pekerjaan atau kegiatan usaha** :
(Pilih salah satu)
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian

Jenis Pekerjaan 1 : Jenis Pekerjaan 2 :

Lokasi Pekerjaan 1 : Lokasi Pekerjaan 2 :
Penghasilan rata-rata sebulan* Rp.

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS ( Pengisian dapat dilakukan melalui integrasi data dengan instansi yang berwenang )

Hubungan NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
No. Urut Keluarga ( Nomor Induk Kependudukan ) ( Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga ) (tgl/bln/tahun) (L/P) (Diisi penyebab adanya perubahan data)

1 Suami / Istri

2 Anak

3 Anak

4 Orang Tua (Bapak)

5 Orang Tua (Ibu)

Berkenaan dengan penyampaian formulir pendaftaran ini, saya menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengisi data formulir ini berikut semua lampiran dan dokumen pendukung lainnya
dengan benar dan lengkap; serta menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian formulir ini, termasuk sanksi-sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal : 28 November 2022 11:32:09

Keterangan :

* Wajib diisi
** Wajib diisi jika Bukan Penerima
Upah

Nama : DIAN
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring. Pekerja/Calon Peserta/Peserta