SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septi Widyaning Tyas S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 04 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3521174409920001
Alamat sesuai KTP : Banyuasin Barat RT/RW 004/003 Ds.Karanganyar,
Kec.Karanganyar, Kab. Ngawi
No. HP : 0852225659321
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK
Nama Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-APOTEKER
Unit kerja penempatan : Puskesmas Walikukun
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-
undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Ngawi apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

Ngawi, 24 Januari 2023

Hormat saya,

(Septi Widyaning Tyas S. Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septi Widyaning Tyas S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 04 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3521174409920001
Alamat sesuai KTP : Banyuasin Barat RT/RW 004/003 Ds.Karanganyar,
Kec.Karanganyar, Kab. Ngawi
No. HP : 082225659321
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK
Nama Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-APOTEKER
Unit kerja penempatan : Puskesmas Walikukun
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bersedia bekerja dan bertugas sesuai dengan unit kerja yang telah dipilih
dan/atau ditetapkan dalam Pengumuman Kelulusan Seleksi Kompetensi
Pengadaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Ngawi
Tahun 2022;
2. Tidak meminta perpindahan penempatan unit kerja selama Masa Hubungan
Kerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah
Kabupaten Ngawi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-
undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Ngawi apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

Ngawi, 24 Januari 2023

Hormat saya,

(Septi Widyaning Tyas S. Farm., Apt)