Pilih jawaban yang anda rasa tepat dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

Keterangan : TS = Tidak Setuju TP = Tidak Puas

KS = Kurang Setuju KP = Kurang Puas
CS = Cukup Setuju CP = Cukup Puas
S = Setuju P = Puas
SS = Sangat Setuju SP = Sangat Puas
N Harapan Kinerja
Daftar pertanyaan
o TS KS CS S SS TP KP CP P SP
A Kehandalan petugas melayani pasien
A Instalasi farmasi belum dapat melayani kebutuhan
1 sesuai dengan harapan pasien.
A Petugas di instalasi farmasi selalu memberikan
2 penjelasan tentang aturan pakai obat.
A Petugas Instalasi farmasi memiliki reputasi yang sangat
3 baik.
A Informasi tentang harga obat yang disampaikan oleh
4 petugas di instalasi farmasi belum dapat dipercaya.
A Petugas di instalasi farmasi memiliki pengetahuan
5 cukup untuk menjawab setiap pertanyaan.
B Ketanggapan petugas melayani pasien
B1 Pelayanan di instalasi farmasi tidak berbelit-belit.
Pelayanan di instalasi farmasi belum dapat dilakukan
B2
dengan cepat.
B3 Instalasi farmasi belum menyediakan petugas yang
cukup.
B4 Petugas di instalasi farmasi menanggapi setiap keluhan
pasien dengan bijaksana.
B5 Pelayanan di instalasi farmasi sesuai dengan waktu
yang dijadwalkan.
C Jaminan dan keamanan pelayanan
C1 Petugas di instalasi farmasi dengan senang hati
mencarikan alternatif obat yang sesuai dengan kondisi
keuangan pasien
C2 Informasi tentang obat yang disampaikan petugas di
instalasi farmasi dapat dipercaya.
C3 Petugas di instalasi farmasi dalam menyerahkan obat
tidak memperhatikan wajah pasien.
C4 Petugas di instalasi farmasi bersedia membantu dengan
senang hati.
C5 Pasien belum merasa yakin atas kebenaran obat setiap
membeli obat di instalasi farmasi.
D Empati atau perhatian petugas kepada pasien
D Petugas di instalasi farmasi selalu bersikap sopan
1 dalam melayani pasien
D Petugas di instalasi farmasi memperhatikan semua
2 pasien tanpa memandang status sosial.
D Setiap keluhan pasien di instalasi farmasi belum
3 mendapatkan perhatian dengan serius.
D Petugas di instalasi farmasi selalu memahami setiap
4 keinginan hati pasien.
D Petugas di instalasi farmasi tidak bersikap ramah dalam
5 melayani pasien rawat jalan.
E Fasilitas yang dapat dirasakan pasien
E1 Instalasi farmasi memiliki peralatan teknologi modern
(komputer).
E2 Instalasi farmasi memiliki ruang tunggu yang nyaman.
E3 Petugas di instalasi farmasi berpenampilan rapi.
E4 Instalasi farmasi belum menyediakan tempat parkir
yang memadai.
E5 Lokasi instalasi farmasi sangat sulit untuk dijangkau.
KUESIONER
 Mengukur Kualitas Pelayanan
Instalasi Faramsi Rsud Arifin Achmad Provinsi Riau

Survey ini adalah survey untuk penulisan proposal penelitian di Sekolah Tinggi Ilmu
Farmasi Riau (STIFAR), oleh karena itu saya sebagai peneliti akan sangat berterima kasih
jika Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia mengisi dan menjawab setiap pertanyaan dengan
sukarela.
Beri tanda (√ ) pada pilihan yang sesuai
I. Sosio Demografi Responden

1. Umur
Dewasa dini : usia 18-40 tahun
Dewasa madya : usia 41-60 tahun
Derwasa lajunt : usia > 60 tahun

2. Jenis kelamin
Laki - laki Perempuan

3. Pendidikan :
% Pendidikan rendah (Tidak tamat SD)
% Pendidikan menengah (SD, SMP, SMA/ Sederajat)
% Pendidikan tinggi (Peguruan Tinggi/Diploma)

5. Pekerjaan
PNS Non PNS
Wiraswasta Lain-lain

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Bapak/Ibu Responden Penelitian
Di Kota Pekanbaru
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu
Farmasi Riau (STIFAR) Pekanbaru,
Nama :
Nim :
Alamat :
Dengan ini Menyampaikan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Analisis Pengaruh Kualitas Pelayanan Farmasi Terhadap Kepuasan Pasien Rawat
Jalan Di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau ”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kinerja Instalasi Farmasi RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau dengan pendekatan balance scorecard. Penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat yang merugikan bagi bapak/ibu responden, keharasiaan semua informasi yang diberi
akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ibu tidak bersedia
menjadi responden, maka tidak ada paksaan atau ancaman apapun bagi bapak/ibu.
Apabila bapak/ibu menyetujui dan bersedia menjadi responden, maka dengan ini saya
mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang saya sertakan dalam surat ini. Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu
sebagai responden saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, November 2020

Indra

PERSETUJUAN RESPONDEN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Inisial :

Alamat :

Setelah membaca penjelasan yang diberikan oleh peneiti maka saya bersedia untuk
berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul “Analisis Pengaruh Kualitas
Pelayanan Farmasi Terhadap Kepuasan Pasien Rawat Jalan Di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau ”.
Saya mengerti penelitian ini tidak akan membawa akibat yang merugikan bagi saya.
Oleh sebab itu, saya memberi jawaban sebenarnya. Dengan ini saya menyatakan bersedia
menjadi responden tanpa paksaan atau ancaman dari pihak manapun.

Pekanbaru, September 2020

Responden