R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA TIROID DI RUANG
WIJAYA KUSUMA RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
Pengkajian
Oleh : Wulan Sari
Tanggal : 16-01-2023
A. PENGKAJIAN IDENTITAS
1. Identitas klien : Ny.R
2. Umur : 53 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sma
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Suku Bangsa : Indonesia
8. No.Register : 02223136
9. Alamat : Wonosobo
10. Tanggal masuk : 11-01-2022
11. Diagnosa medis : CA Tiroid
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan adanya benjolan dileher dan merasakan nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang dari poli bedah onkologi dengan keluhan terdapat benjolan dileher
sebelah kiri, terasa sulit untuk menelan dan mengunyah sejak 2 bulan yang lalu, terasa
sesak nafas/hilang timbul, sulit tidur pada malam hari dan mengatakan cemas bahwa
besok akan dilaksanakan operasi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki sakit yang sama atau
penyakit lainnya
b. Minum
1) Frekuensi 5-6 gelas sehari 3-5 gelas sehari
Alasan jawaban<8 gelas sehari: Alasan jawaban<8 gelas sehari:
2) Jenis Tidak haus Tidak haus
3 Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
2) Konsistensi Lembek Lembek
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Bau Bau
5) Cara Mandiri Dibantu keluarga
6) Gangguan BAB Tidak ada Tidak ada
7) Keluhan lain Tidak ada keluhan lain Tidak ada keluhan lain
b. BAK
1) Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari
2) Warna Kuning jernih Kuning jernih
3) Bau Tidak ada bau Tidak ada bau
4) Cara Mandiri Dibantu keluarga
5) Gangguan Tidak ada keluhan lain Tidak ada keluhan lain
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laborat :
Tanggal : 16-01-2023
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat/Menurun
1 Hb 16.0 13.4-17.3 Normal
2 Leukosit 8040 5070-11100 Normal
3 Hematokrit L 33 40-50 Menurun
4 Trombosit 201000 185000-398000 Normal
5 Eritrosit L 3.99 4.74-6.32 Menurun
6 RDW H 15.0 9.4-12.4 Meningkat
7 MCV 81.4 73.4-91.0 Normal
8 MCH 26.7 24.2-32.2 Normal
9 MCHC 32.8 31.9-36.0 Normal
10 Netrofil 64.0 50-70 Normal
11 Limfosit 24.1 25-40 Normal
12 Monosit 9.6 2-8 Normal
13 Eosinophil 2.1 2-4 Normal
14 Basofil 0.2 0-1 Normal
H. TERAPI/OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Pemberian Kegunaan
1 Paracetamol 2x1 IV Untuk meredakan rasa sakit dan
demam
I. ANALISA DATA
Tgl/jam DATA DO/DS Masalah Penyebab Paraf
Senin, DS : Nyeri akut Agen biologis Wulan
16-01-2023
- Pasien mengatakan (D.0077)
adanya benjolan dileher
dan merasakan
- O (onset) : pasien
mengatakan nyeri
dirasakan mulai dari
sebelum masuk RS
- P (Provocative) : Pasien
mengatakan nyeri yang
dirasa terus menerus
- Q (Quality) : Pasien
mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk
diarea benjolan
- R (Region) : Pasien
mengatakan nyeri terasa
dibagian leher
- S (Skala) : Pasien
mengatakan skala 7
- T (Tretment) : Pasien
berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri tidak
terasa
- U (Understanding) :
Pasien mengatakan
paham dengan nyeri
yang dirasakan
- V (Values) : Pasien
berharap nyeri cepat
hilang dan segera
sembuh
DO :
- Turgor kulit menurun
- Pasien tampak gelisah
dan tidak nyaman
- Terlihat benjolan dileher
dengan ukuran yang
cukup besar
- Pasien tampak
memegangi bagian leher
Senin, DS : Gangguan Defek rongga Wulan
16-01-2023
- Pasien mengatakan Menelan nasofaring
sulit menelan dan (D.0063)
mengunyah makanan
- Pasien mengeluh
lemas
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
-
DO :
- Tampak lemas
- Porsi makan hanya
menghabiskan 1/3
porsi makan
- Pasien terlihat sulit
mengunyah
Senin, DS : Ansietas Krisis Situasional Wulan
16-01-2023
- Pasien mengatakan (D.0080)
sedikit takut karena ini
adalah operasi pertama
kalinya
- Pasien mengatakan sulit
tidur
- Pasien mengatakan
khawatir dengan akibat
dari kondisinya
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien berkeringat
dingin
- Pasien tampak tegang
- Nadi : 110x/menit
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis (D.0077)
2. Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring (D.0063)
3. Ansietas b.d krisis situasonal (D.0080)
K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam Dx Kep. SLKI SIKI Paraf
Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Wulan
16-01-2023
b.d agen keperawatan selama 2x24 (I.08238)
pencedera jam diharapkan masalah Observasi
biologis nyeri dapat teratasi dengan - Identifikasi
(prosedur kriteria hasil : lokasi,
operasi) Tingkat nyeri (L.08066) karakteristik,
Kriteria Hasil AW AK durasi, frekuensi,
Keluhan 2 4 intensitas nyeri
nyeri - Identifikasi skala
Meringis 2 4 nyeri
Gelisah 2 4 - Identitas respon
nyeri nonverbal
Keterangan : Terapeutik
1. Menurun - Berikan teknik
2. Cukup Menurun nonfarmakologi
3. Sedang (Imajinasi
4. Cukup Meningkat terbimbing, dan
5. Meningkat terapi musik)
- Kontrol yang
memperberat
nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi
pereda nyeri
Kolaborasi
Pemberian analgetik,
jika perlu
Senin, Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Wulan
16-01-2023
menelan keperawatan selama 2x24 (I.03119)
b.d defek jam diharapkan status Observasi
rongga menelan membaik dengan - Identifikasi status
nasofaring kriteria hasil : nutrisi
Kriteria A AK - Identifikasi alergi
Hasil W dan intoleransi
Mempertaha 2 4 makanan
nkan - Monitor asupan
makanan makanan
dimulut Terapeutik
Refleks 2 4 - Berikan makanan
menelan yang tinggi kalori
Kemampuan 2 4 dan tinggi protein
mengosongk - Berikan suplemen
an mulut makanan
Kemampuan 2 4 Edukasi
mengunyah - Anjurkan posisi
Ket : duduk, jika
1. Meningkat mampu
2. Cukup Meningkat Kolaborasi
3. Sedang - Kolaborasi
4. Cukup Menurun dengan ahli gizi
5. Menurun untuk menentukan
kalori dan jenis
nutriet yang
dibutuhkan
Senin, Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas Wulan
16-01-2023
b.d krisis keperawatan selama 2x24 (I.09314)
situasional jam diharapkan Tingkat Observasi
Ansietas dapat menurun - Identifikasi saat ti
dengan kriteria hasil : ngkat ansietas be
Kriteria A AK rubah (Mis. Kondi
Hasil W si, waktu, stresor)
- Perilaku 2 4 - Identifikasi kema
gelisah mpuan mengamb
- Verbalisasi 2 4
il keputusan Moni
khawatir tor tanda-tanda a
akibat nsietas (verbal da
kondisi yang n nonverbal)
dihadapi Terapeutik
- Perilaku 2 4 - Ciptakan suasana
tegang terapeutik untuk
1. Menurun menumbuhkan ke
2. Cukup Menurun
percayaan
3. Sedang
- Pahami situasi ya
4. Cukup Meningkat
ng membuat ansi
5. Meningkat
etas
Kriteria A AK
- Dengarkan denga
Hasil W
n penuh perhatia
Konsentrasi 2 4
n
Pola tidur 2 4
- Gunakan pendeka
1. Meningkat
tan yang tenang d
2. Cukup Meningkat
3. Sedang an menyakinkan.
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam Dx Kep. Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Senin, Nyeri akut - Mengidentifikasi DS : Wulan
16-01-2023
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi, mengatakan
intensitas nyeri adanya benjolan
- Mengidentifikasi skala dileher dan
nyeri merasakan
- P : nyeri yang
dirasa terus
menerus
- Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa
pada bagian leher
- S : nyeri pada
skala 7
- T : nyeri muncul
hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
gelisah dan tidak
nyaman
- Terlihat benjolan
dileher dengan
ukuran yang cukup
besar
- Pasien tampak
memegangi bagian
leher
DS : Pasien
- Memberikan teknik mengatakan bersedia
nonfarmakologi DO: Pasien tampak
(Imajinasi terbimbing kooperatif
dan terapi musik )
DS : -
- Memberikan analgetik DO:
Selasa, - Mengidentifikasi skala DS : Wulan
17-01-2023
nyeri - Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
DO :
- TD : 109/80
mmHg
- N : 107x/menit
- S : 37,0 C
- RR : 22x/menit
- Memberikan teknik
nonfarmakologi DS : Pasien
(Terapi musik) mengatakan bersedia
DO : Pasien tampak
mengikuti arahan, dan
kooperatif
- Memberikan analgeti
k.
DS :
DO :
Senin, Gangguan - Mengidentifikasi DS : Wulan
16-01-2023
menelan status nutrisi - Pasien mengatakan
b.d defek sulit mengunyah
rongga dan menelan
nasofaring makanan
- Pasien mengeluh
lemas
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO:
- Tampak lemas
- Porsi makan hanya
menghabiskan 1/3
porsi makan
- Pasien terlihat sulit
mengunyah
- Mengidentifikasi DS :
alergi dan intoleransi - Pasien mengatakan
makanan tidak mempunyai
riwayat alergi
terhadap makanan
DO: -
- Memonitor asupan DS :
makanan - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO:
- Porsi makan hanya
menghabiskan 1/3
porsi makan
- Pasien terlihat sulit
mengunyah
- Menganjurkan posisi DS :
duduk, jika mampu Klien mengatakan
bersedia
DO :
Klien mengikuti
arahan
Selasa, - Mengidentifikasi DS : Wulan
17-01-2023
status nutrisi - Pasien mengatakan
10.00
sulit mengunyah
dan menelan
makanan
- Pasien mengeluh
lemas
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO:
- Tampak lemas
- Mengidentifikasi DS :
alergi dan intoleransi - Pasien mengatakan
makanan tidak mempunyai
riwayat alergi
terhadap makanan
DO: -
- Memonitor asupan DS :
makanan - Mengatakan bahwa
hari ini akan
dilakukan operasi
DO:
- Anjuran puasa dari
jam 02:00
Senin, Ansietas - Mengidentifikasi saat DS : Wulan
16-01-2023
b.d krisis tingkat ansietas berub - Pasien mengatakan
10.00
situasional ah (Mis. Kondisi, wakt sedikit takut karena
u, stresor) ini adalah operasi
DO :
Relaksasi otot
progresif
M. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tgl/jam Evaluasi Paraf
1. Senin S: Wulan
16-01-2023 - Pasien mengatakan adanya benjolan dileher dan
merasakan
- P : nyeri yang dirasa terus menerus
- Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa pada bagian leher
- S : nyeri pada skala 7
- T : nyeri muncul hilang timbul
O:
- Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
- Terlihat benjolan dileher dengan ukuran yang cukup
besar
- Pasien tampak memegangi bagian leher
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi (Imajinasi
terbimbing dan terapi musik)
- Berikan analgetik
Selasa S : Wulan
17-01-2023 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O:
- TD : 109/80 mmHg
- N : 107x/menit
- S : 37,0 C
- RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi (Pasien meninggal dunia diICU
setelah dilakukan resusitasi)
2. Senin S : Wulan
16-01-2023 - Pasien mengatakan sulit mengunyah
- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap makanan
- Pasien mengatakan tidak napsu makan
- Pasien mengatakan porsi makan tidak dihabiskan
O:
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan hanya menghabiskan 1/3 dari porsi
makan
- Pasien terlihat sulit mengunyah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Selasa S: Wulan
17-01-2023 - pasien mengatakan bahwa hari ini akan dilakukan
operasi
O:
- Pasien tampak lemas
- Anjuran puasa dari jam 02:00
A:
- Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi (Pasien meninggal dunia diICU
setelah dilakukan resusitasi)
3. Senin S : Wulan
16-01-2023 - Pasien mengatakan sedikit takut karena ini adalah
operasi pertama kalinya
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari
kondisinya
- Pasien mampu mengungkapkan tanda-tanda
kecemasan
O:
- Pasien tampak tegang dan gelisah
- Pasien tampak berkeringat dingin
- Nadi : 110x/menit
A : Masalah belun teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan pers
epsi
- Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ket
egangan
Selasa S : Wulan
17-01-2023
- Pasien mampu mengungkapkan tanda-tanda
kecemasan
- Pasien mengatakan kecemasan sudah mulai
berkurang
- Pasien mengatakan masih sulit tidur
O:
- Pasien tampak tidak tegang dan gelisah
- Tampak adanya dukungan dari keluarga pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi (Pasien meninggal dunia diICU
setelah dilakukan resusitasi)