PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH

TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh merupakan Rumah

Sakit yang memberikan pelayanan untuk ibu dan anak. Persaingan kini lebih
mengarah pada kualitas pelayanan baik medis maupun non medis untuk
mendapatkan pelanggan baru dan tetap mempertahankan pelanggan yang lama.
Dibutuhkan Continous Quality Improvement disegala bidang, dengan kata
lain STARKES adalah cerminan mutu maka program kerja RSKIA Annisa
Payakumbuh mengacu pada persiapan dan pemenuhan standar mutu menurut
STARKES. Untuk mewujudkan kualitas pelayanan (output) yang prima dan
paripurna harus didukung oleh tiga pilar penting yaitu Input, proses dan output.
Hal tersebut tercermin didalam Program Komite Mutu dengan indikator kuncinya
yang harus dipahami oleh jajaran direksi sampai seluruh jenjang operator unit atau
departemen.

Penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien tidak boleh terhenti

bila indikator telah tercapai tetapi indikator harus lebih ditingkatkan lagi dengan
menambah area indikator yang terdapat pada indikator klinis dan upaya
manajemen yang telah ditetapkan oleh STARKES.

Penetapan indikator yang merupakan pengukuran fungsi klinis dan

manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data dan informasi.
Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
penting, disamping untuk seluruh jajaran karyawan rumah sakit dan pemilik, juga
penting disebarkan ada publik / masyarakat luas.

Penetapan Pedoman Praktik Kedokteran dengan proses kegiatan yaitu

Clinical Pathway juga memberi pengaruh besar terhadap efektifitas dan efisiensi
pelayanan kedokteran. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSKIA Annisa
Payaumbuh berlangsung secara terus menerus (continous) maka perlu disusun
Program Kerja Komite Mutu RSKIA Annisa Payakumbuh tahun 2022.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Program Kerja Komite Mutu tahun 2021 ini dibuat sesuai dengan
Permenkes 80 tahun 2020 tentang komite mutu dimana setiap rumah sakit wajib
menjalankan tata kelola mutu. Dalam rangka efektifitas dan efisiensi
penyelenggaraan tata Kelola mutu rumah sakit, komite lainnya yang
melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan pasien komite mutu
membentuk subkomite.

Komite Mutu Rumah Sakit memiliki koordinasi bersama dalam

mencapai
tujuan memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada.
Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan berkelanjutan.

Pengukuran mutu pelayanan Kesehatan di rumah sakit sudah diawali

dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur lain, yaitu instrument mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun berujuan mengukur kinerja
rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.

Program komite mutu RSKIA Annisa Payakumbuh Tahun 2022 mengukur

dimensi
mutu sesuai dengan standar akreditasi yaitu :
1. Aman, yaitu meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera dan
kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang menerima
pelayanan

2. Berorientasi pasien, menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas

fasyankes dan pemberi pelayanan, serta menyediakan yankes untuk seluruh
siklus kehidupan

3. Efektif, menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti

4. Tepat waktu, mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian

pelayanan Kesehatan

5. Efisien, optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan

6. Kesetaraan / adil, menyediakan pelayanan yang seragam tanpa

membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, social
ekonomi.
 BAB III
TUJUAN

TUJUAN UMUM :

Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan

keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Manajemen) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality
Improvement)

TUJUAN KHUSUS :

1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang

telah ditetapkan

2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien

di rumah sakit

3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,

pelanggan dan masyarakat di rumah sakit

4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dan supervise progress pengumpulan data

2. Keselamatan pasien

3. Monitoring kepatuhan mutu

4. Monitoring melalui dashboard sismadak

5. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran

b. Rapat

1. Mengadakan rapat pemilihan penetapan dan penyusunan mutu

2. Mengadakan rapat koordinasi komite dengan kepala unit dalam

pengukuran mutu

3. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit tentang insiden

keselamatan pasien di unit pelayanan

4. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit

mengenaipengukuran budaya keselamatan pasien

c. Pelatihan Mutu

Dilakukan program pelatihan PMKP untuk pimpinan rumah sakit dan

semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data
mutu. Pelatihan dilakukan oleh narasumber yang kompeten.

d. Orientasi
 Semua karyawan baru wajib dilakukan orientasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, serta manajemen resiko, juga karyawan yg
di rotasi, harus diorientasi tentang indikator mutu yang ada di unit
tersebut.

e. Supervisi

Komite mutu melakukan monitoring dan supervise terhadap proses

serta
progress pengumpulan data dan tindak lanjutnya oleh kepala unit kerja
pelayanan serta upaya perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indicator
mutu. Format supervise dalam bentuk ceklis tentang progress
pengumpulan data yang berisi ketepatan waktu pelaporan, kebenaran
numerator / denominator, masalah dalam pengumpulan data, alur
pelaporan dan tindak lanjut.

f. Evaluasi dan Usul Regulasi

Evaluasi data memakai analisa tulang ikan, kemudian dievaluasi

berdasarkan PDSA dan rencana tindak lanjut data laporan dari unit ke
PMKP dan sesudah jadi informasi, informasi ini difeedbackkan kembali ke
unit. Hasil evaluasi 3 bulan, kemudian dilakukan pembahasan-pembahasan
dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang dipimpin direktur .Dari hasil
perbaikan akan diusulkan regulasi baru ke direktur.

g. Evaluasi capaian

Evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis dan

clinical
pathway dilakukan audit medis atau audit klinis sehingga dapat dibuktikan
bahwa penggunaan PPK telah mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil.

h. Sosialisasi
 Hasil dari evaluasi yang menghasilkan SPO baru atau regulasi baru di
sosialisasikan ke seluruh unit.

i. Laporan

1. Analisa dilaporkan ke direktur setiap kemudian analisa tersebut

dilaporkan ke pemilik untuk mendapatkan rekomendasi dan tindak
lanjut

2. Diadakan rapat antara direktur dan kepala unit untuk membahas

indikator mutu

3. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan

staf unit

4. Pelaporan 1 tahun sekali ke jajaran Kemenkes dan PMKP pusat

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat-rapat

2. Pelatihan-pelatihan

3. Laporan-laporan data, analisis dan masukan

4. Monitoring: mengadakan analisis dan evaluasi data yang masuk dan

memakai analisa tulang ikan, kemudian dievaluasi berdasarkan PDSA dan
rencana tindak lanjut data laporan dari unit ke PMKP dan sesudah jadi
informasi, informasi ini difeedbackkan kembali ke unit. Dilakukan
pembahasan-pembahasan dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang
dipimpin direktur.

Memakai siklus PDSA dibawah ini :

Perubahan apa yang bisa Tujuan

dibuat siklus selanjutnya Pertanyaan /prediksi
Rencana yang dimiliki
( siapa, apa, dimana, dan
kapan )
ACT PLAN

STUDY DO
Membandingkan analisa Rencana yang dimiliki
data dan membandingkan Dokumen permasalahan
data menjadi prediksi dan pengamatan
ringkasan yang bisa Memulai analisis
dipelajari
 BAB VI
SASARAN

1. Tercapainya indikator mutu nasional

2. Tercapainya indicator mutu prioritas

3. Tercapainya indikator mutu untuk area klinis

4. Tercapainya indikator mutu untuk sasaran keselamatan pasien

5. Dilakukan PDSA pada indicator yang belum mencapai standar agar

perbaikan mutu dapat dilaksanakan

6. Diprioritaskan perbaikan dan peningkatan indicator mutu di area prioritas

 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Dilakukan analisis data indikator tiap 3 bulan oleh tim PMKP

2. Analisa dilaporkan ke direktur, kemudian analisa tersebut dilaporkan ke

pemilik untuk mendapatkan rekomendasi dan tindak lanjut

3. Setelah itu diFeedback ke unit kerja, Dalin dan K3RS

4. Diadakan rapat antara direktur dan kepala unit untuk membahas indicator
mutu

5. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan staf unit

6. Pelaporan 1 tahun sekali ke jajaran Kemenkes dan PMKP pusat

 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Sensus dari masing – masing unit kerja setiap bulan

2. Analisis data indikator oleh tim PMKP dan pelaporan tiap tiga bulan

3. Feedback analisis data & evaluasi dari direktur ke unit kerja

 BAB IX
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan di rumah sakit maka mutu yang bagus dari rumah sakit sangatlah
penting karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk
bersedia melaksanakan program Komite Mutu, secara berkesinambungan dan
berkelanjutan
 LEMBAR PERSETUJUAN

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

TAHUN 2021

Payakumbuh, 1 Agustus 2022

Disusun oleh, Dsetujui oleh,

Ketua Komite Mutu DIREKTUR

Vinny Cristy Yulia Amd.Keb dr. Geby Susanti