A sepse considerada severa quando cursa com disfuno de rgos, hipoperfuso ou hipotenso.

. A presena de quaisquer das seguintes manifestaes define sua presena. Sistema Cardiovascular Renal Pulmonar Gastrintestinal SNC Hematolgico Metablica Manifestao PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, por pelo menos 1 hora, apesar de reposio volmica ou uso de vasopressores IRA ou dbito urinrio menor que 0,5 mL/kg/hora PaO 2/FiO2 < 250 se outras disfunes presentes ou < 200 se nica disfuno Disfuno heptica (hiperbilirrubinemia, aumento de transaminases) Deteriorao aguda do estado mental (delirium) Plaquetas < 80.000 ou queda de 50% em 3 dias ou CIVD pH < 7,30 e cido ltico > 1,5 vezes o limite superior da normalidade

O choque sptico definido pela presena de sepse severa, com persistente hipoperfuso ou hipotenso apesar de reposio volmica adequada. A sepse grave e o choque sptico so condies com alta mortalidade. No estudo nacional BASES, a mortalidade de sepse grave e choque sptico foram de 46,9 e 52,2% respectivamente. O diagnstico infeccioso provvel do paciente pneumonia bacteriana. Apesar de no ser a forma de apresentao mais frequente, a descrio clssica de pneumonia pneumoccica com dor torcic a e quadro sptico agudo com evoluo rpida e, por vezes, com o chamado escarro cor de tijolo. Muitas vezes, essa apresentao associada com doena pneumoccica invasiva, s vezes identificando -se o pneumococco em hemoculturas. O manejo dos pacientes com quadro sptico grave implica em ressuscitao volmica rpida e o estudo de Rivers demonstrou que a reposio volmica precoce e agressiva nas primeiras 6 horas, associada com outras medidas de ressuscitao, estava relacionada com melhores prognsticos. Essa reposio realizada com solues cristaloides, principalmente com soluo fisiolgica, emprica com 500 a 1.000 mL nos primeiros 30 minutos e visa a atingir os seguintes parmetros:

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PVC entre 8 e 12 mmHg; PAM > 65 mmHg; dbito urinrio maior que 0,5 mL/kg/hora; saturao central venosa de oxignio maior que 70%.

O protocolo do estudo de Rivers sugere que, caso estes objetivos no sejam alcanados, outras medidas, como transfuso sangunea para manter hematcrito acima de 30% e infuso de dobutamina, seriam passos possveis para obt-los. A ordem dessas intervenes em pacientes com sepse no precisa ser necessariamente esta, mas a ausncia de resposta reposio volmica indica necessidade de usar drogas vasopressoras ou inotrpicos em pacientes com baixo dbito cardaco. Assim, so medidas imediatas neste paciente:

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infuso de 1.000 mL de soluo fisiolgica em 30 minutos; coleta de exames como hemograma, funo renal, PCR, bioqumica e hemoculturas, alm de radiografia torcica; iniciar imediatamente antibioticoterapia apropriada para o foco infeccioso presumvel, no caso uma provvel pneumonia adquirida na comunidade; caso no haja resposta com reposio volmica (a soluo fisiolgica pode ser repetida outras vezes), pode-se iniciar drogas vasopressoras como a noradrenalina ou dopamina; a infuso de dobutamina pode ser realizada em pacientes com baixo dbito cardaco; o consenso americano de manejo de sepse considera transfuso sangunea com objetivo de manter Hb entre 7,0 e 9,0 em pacientes com anemia significativa; outras medidas, como uso de protena C ativada em pacientes com escore APACHE > 25 ou SARA associada, podem ser utilizadas; os esteroides em baixas doses eram considerados por 7 dias em pacientes com choque sptico, mas o estudo CORTICUS, que no demonstrou benefcios com glicocorticoides, torna tais medidas questionveis.

PRESCRIO
Tabela 1: Prescrio sugerida para este paciente Prescrio Comentrio Paciente mantido em jejum at que as medidas iniciais de ressuscitao sejam Jejum implementadas, lembrando que existe a possibilidade de se precisar de entubao orotraqueal durante a evoluo. Soluo fisiolgica a 0,9% Soluo de ressuscitao volmica inicial, pode ser repetida a critrio clnico. 1.000 mL EV em 30 minutos Noradrenalina 4 ampolas em Pode ser iniciada se no houver resposta reposio volmica. A dopamina 230 mL de soluo pode ser uma opo, mas associada a aumento de arritmias e frequncia fisiolgica 0,9% cardaca e, em pacientes com disfuno cardaca, pode aumentar mortalidade. Ceftriaxona 2 g EV 1 vez/dia Opo antibitica para tratamento de pneumonia se associado com outra classe

Claritromicina 500 mg EV a cada 12 horas Hidrocortisona 50 mg EV a cada 6 horas Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas

de antibitico; o objetivo iniciar o antibitico at 1 hora da instalao do choque. A associao de macroldios com cefalosporinas uma excelente opo para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. Apesar do estudo CORTICUS, pode apresentar benefcio nestes pacientes; a associao com fludrocortisona pode ser realizada. Em caso de febre ou dor

MEDICAES

Solues de Expanso Volmica

Nas situaes de choque caracterizadas pela depleo de volume intravascular (choque hipovolmico, sptico etc.), o uso de solues de expanso est indicado. Com relao s diversas preparaes, at o presente momento ainda controversa a indicao especfica de cada uma, devendo-se levar em conta as consideraes a seguir.

Cristaloides
So solues simples que contm eletrlitos em gua. 1. Soro fisiolgico (NaCl 0,9%) Soluo contendo 154 mEq/L de sdio e 154 mEq/L de cloreto (9 g de NaCl em 1 litro). a) Modo de ao Expansor do volume intravascular. b) Indicaes Situaes de choque de padro hipovolmico e distributivo. c) Posologia Administrado no espao intravascular com velocidades de infuso variveis (conforme a funo cardaca de cada indivduo), em forma de alquotas de 250 a 1.000 mL com reavaliao frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos. d) Efeitos adversos O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volmica e acidose metablica hiperclormica, assim como hipernatremia. e) Apresentao comercial Bolsas ou embalagens plsticas contendo soluo de cloreto de sdio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL. f) Monitorao A taxa da velocidade de infuso deve ser monitorada por meio do exame clnico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hdrica. g) Classificao na gravidez Classe A. h) Interaes medicamentosas Nenhuma significativa. 2. Ringer lactato Soluo contendo 130 mEq/L de sdio, 4 mEq/L de potssio, 3 mEq/L de clcio, 109 mEq/L de cloreto e 28 mEq/L de lactato. a) Modo de ao Expansor do volume intravascular. b) Indicaes Situaes de choque hipovolmico e distributivo, em especial nos pacientes politraumatizados como proposto pelos protocolos do ATLS. c) Posologia Similar administrao de soluo fisiolgica. d) Efeitos adversos Sobrecarga volmica quando usados grandes volumes ou em indivduos com disfuno cardaca. e) Apresentao comercial Frascos ou bolsas contendo volumes de 100, 250, 500 ou 1.000 mL.

f) Monitorao Reavaliao clnica frequente de parmetros como frequncia respiratria e ausculta pulmonar na infuso para prevenir sobrecarga hdrica. g) Classificao na gravidez Classe A. h) Interaes medicamentosas Nenhuma significativa.

Coloides
Solues de expanso do espao intravascular que contm molculas complexas (albumina e polmeros de aucares), fato que lhes confere capacidade de manter, por mais tempo, uma quantidade maior do volume ofertado no espao intravascular sem que ele extravase para o interstcio tissular. 1. Albumina Soluo de albumina humana a 4% (no disponvel comercialmente no Brasil) e a 20%. a) Modo de ao Expansor do espao intravascular. b) Indicaes e nvel de evidncia Utilizado como soluo para ressuscitao volmica em condies de choque hipovolmico, distributivo como alternativa ou como adjuvante s solues cristaloides. Usa-se com frequncia em indivduos hipoalbuminmicos e grandes queimados. Vale a pena comentar que, recentemente, um grande estudo multicntrico, controlado, randomizado e duplo-cego constatou a ausncia de benefcio no uso de soluo de albumina humana 4% em relao a cristaloides no que diz respeito evoluo destes doentes. c) Posologia Ofertam-se alquotas de cerca de 100 mL (albumina a 20%) e verifica-se o efeito obtido. d) Efeitos adversos Reaes alrgicas, anafilaxia, piora de sndrome do desconforto respiratrio agudo, hipernatremia e sobrecarga hdrica. Podem ainda diminuir agregao plaquetria induzindo a sangramentos. e) Apresentao comercial Soluo de albumina humana a 20%, frascos com 100 mL. f) Monitorao conveniente reacessar frequentemente o status volmico do indivduo durante a infuso, assim como os nveis de sdio. g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas Nenhuma significativa. 2. Amido So solues complexas compostas por polmeros de glicose em soluo fisiolgica. a) Modo de ao Expansor do espao intravascular. b) Indicaes Assim como a albumina, so consideradas alternativas ou adjuvantes aos cristaloides no tratamento de condies de choque circulatrio com a ressalva de que as caractersticas osmticas peculiares destas solues permitem o uso de menores volumes no manejo dessas situaes clnicas. c) Posologia Tambm administrados na forma de alquotas de 250 ou 500 mL, com reavaliaes frequentes do efeito obtido. d) Efeitos adversos O uso destas solues pode estar associado a cefaleia, prurido, vmitos e reaes anafilactoides. Pode haver prolongamento do TP e TTPa, assim como elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas, em especial quando so usados grandes volumes. e) Apresentao comercial

Hespan, bolsas contendo soluo com 6 g/100 mL de polmero de glicose em soluo fisiolgica (NaCl 0,9%). f) Monitorao Deve-se reacessar frequentemente o status volmico do indivduo para evitar sobrecarga hdrica. prudente monitorar as provas de coagulao, j que o uso dessas solues pode estar associado a discrasias sanguneas. g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas Nenhuma significativa.

Aminas Simpatomimticas
So substncias utilizadas para tratar situaes de hipoperfuso/choque em indivduos j ressuscitados volemicamente. Tm capacidade de aumentar a contratilidade miocrdica (inotropismo, via estmulo beta-1) e induzir vasoconstrio (estmulo alfa). 1. Dopamina Agonista dos receptores alfa e beta-adrenrgicos do sistema nervoso autnomo. a) Modo de ao Atividade cronotrpica e inotrpica positiva e vasoconstrio crescente dependendo da concentrao. b) Indicaes e nvel de evidncia Condies de choque hemodinmico em que o problema dficit contrtil (falncia de bomba), bradicardia relativa ou absoluta ou vasodilatao perifrica desproporcional (choques distributivos). c) Posologia Deve ser administrada por via endovenosa preferencialmente atravs de cateter profundo (veia central) em infuso contnua regulada por bomba de infuso numa faixa de concentraes entre 5 e 20 mcg/Kg/min (com crescente incremento de atividade alfa vasoconstritora). d) Efeitos adversos Taquiarritmias podem advir do efeito cronotrpico positivo. Este risco tanto maior quanto maior a concentrao empregada. Podem, ainda, ser observadas extrassistolia frequente, angina pectoris, hipotenso ou hipertenso arterial, cefaleia, midrase e gangrena de extremidades. e) Apresentao comercial Revivan ampola com 50 mg em 10 mL. Sugesto de diluio: 5 ampolas em 200 mL de soro glicosado (1 mg/mL de dopamina, numa pessoa de 60 kg, 18 mL/h correspondem a 5 mcg/kg/min). Caso se opte por diluies mais concentradas (para economia de volume), pode-se diluir 10 ampolas em 150 mL de soro glicosado: dopamina 2 mg/mL de soluo. f) Monitorao Pacientes em uso de aminas simpatomimticas devem ter sua presso arterial e atividade eltrica cardaca monitoradas constantemente durante sua infuso. g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas Deve-se atentar para o uso concomitante com metildopa, guanetidina, inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), fenitona e antidepressivos tricclicos (ADTC). 2. Noradrenalina Agonista dos receptores alfa e beta do sistema nervoso autnomo. a) Modo de ao Atividade cronotrpica e inotrpica positiva e vasoconstrio. b) Indicaes Droga de suporte hemodinmico em indivduos com hipotenso severa j ressuscitados volemicamente ou em doses altas de dopamina (maiores do que 10 mcg/kg/min). c) Posologia Deve ser administrada por via endovenosa em infuso contnua idealmente, atravs de bomba de infuso nas doses de 0,05 a 2 mcg/kg/min. Classicamente no h descrio de dose mxima de infuso de noradrenalina, mas doses acima da preconizada tendem a no trazer melhora adicional do perfil hemodinmico.

Sugesto de diluio: 4 ampolas (16 mg) em 250 mL de soro glicosado; cada mL/h corresponde a, aproximadamente, 1 mcg/min. d) Efeitos adversos Hipertenso arterial e hipoperfuso distal (p.ex., necrose de extremidades) so decorrentes do aumento da resistncia vascular perifrica decorrente da vasoconstrio. Pode-se observar, ainda, angina pectoris, arritmias ventriculares, cefaleia, hiperglicemia e acidose metablica. e) Apresentao comercial Levophed (ampolas de 4 mL, 1 mg/mL). f) Monitorao Indivduos em uso de aminas simpatomimticas devem ter seus sinais vitais, frequncia cardaca e presso arterial monitorados frequentemente. g) Classificao na gravidez Classe D ou C (conforme a fonte consultada). h) Interaes medicamentosas O efeito da noradrenalina pode ser modificado pelo uso concomitante de guanetidina, IMAO, metildopa, fenotiazinas ou ADTC. No deve ser diluda em soro fisiolgico. 3. Adrenalina Agonista de receptores alfa e beta do sistema nervoso autnomo. a) Modo de ao Induz vasoconstrio e broncodilatao. inotrpica e cronotrpica positiva. b) Indicaes Indivduos em situao de choque circulatrio e hipotenso severa, parada cardiorrespiratria, broncoespasmo severo, choque anafiltico. c) Posologia Pode ser administrada de maneira endovenosa sob infuso contnua, em soluo atravs de bomba de infuso, nas situaes de choque com hipotenso grave no responsiva expanso do espao intravascular ou s demais aminas vasoativas. Administrao sbcutnea nos casos de choque anafiltico ou edema de glote; soluo para nebulizao nos casos de broncoespasmo severo; via endovenoso em bolus de 1 mg nos casos de parada cardiorrespiratria a cada 3 a 5 min at o retorno da atividade contrtil cardaca efetiva. d) Efeitos adversos Taquicardia, taquiarritmias, hipertenso arterial, necrose de extremidades. e) Apresentao comercial Ampolas de 1 mL, 1 mg/mL. f) Monitorao Pacientes que recebem aminas vasoativas devem ter seus sinais vitais monitorados frequentemente (frequncia cardaca, presso arterial). g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas As seguintes medicaes podem ter seus efeitos alterados ou alterar a ao da adrenalina: alfabloqueadores, betabloqueadores, anti-histamnicos, diurticos, derivados do ergot, nitratos, anestsicos gerais, glicosdeos cardacos, guanetidina, ADTC, metildopa e levotiroxina. 4. Dobutamina Agonista dos receptores beta do sistema nervoso autnomo. a) Modo de ao Amina vasoativa com caractersticas de crono e inotropismo positivo, broncodilatadora e vasodilatao em territrio responsivo ao estmulo beta-2 (musculatura esqueltica). b) Indicaes Estados de choque circulatrio por falncia de contratilidade cardaca (absoluta: choque cardiognico ou relativa: miocardiodepresso da sepses, por exemplo) ou de cronotropismo. c) Posologia

Deve ser administrada endovenosa, sob infuso contnua com bomba de infuso. Titular dose conforme os objetivos (p.ex., presso arterial, diurese ou saturao venosa) ou at o surgimento de efeitos indesejveis. Sugesto de administrao: diluir 1 ampola em 230 mL de soro glicosado (num indivduo de 60 kg, 18 mL/h desta soluo correspondem a 5 mcg/kg/min). Pode-se lanar mo de solues mais concentradas para economia de volume (p.ex., 2 ampolas em 210 mL de soro glicosado ou 4 ampolas em 170 mL, respectivamente, 2 mg/mL e 4 mg/mL de soluo de dobutamina). d) Efeitos adversos Taquiarritmias, hipotenso arterial, hipertenso arterial, extrassistolia, cefaleia e flebite. e) Apresentao comercial Dobutrex (ampola com 20 mL, 12,5 mg/mL). f) Monitorao Pacientes que recebem aminas vasoativas devem ter seus sinais vitais monitorados frequentemente (frequncia cardaca, presso arterial). g) Classificao na gravidez Classe B. h) Interaes medicamentosas Dobutamina tem seus efeitos alterados por betabloqueadores, metildopa, guanetidina, hidrocarbonetos halogenados e ADTC. 5. Isoproterenol Agonista dos receptores beta do sistema nervoso autnomo. a) Modo de ao Amina simpatomimtica com efeitos crono e inotrpicos positivos e broncodilatador. b) Indicaes Situaes de choque circulatrio por falncia de contratilidade ou frequncia cardaca (bradicardias sintomticas). Broncoespasmo em ambiente cirrgico. c) Posologia Deve ser administrada em infuso contnua com bomba de infuso numa taxa de 0,5 a 5 mcg/min. d) Efeitos adversos Arritmias, hipo ou hipertenso arterial, tremor, cefaleia e flushing. e) Apresentao comercial Isuprel 0,2 mg/mL em ampolas de 1 mL. f) Monitorao Pacientes que recebem aminas vasoativas devem ter seus sinais vitais monitorados frequentemente (frequncia cardaca, presso arterial). g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas Isoproterenol interfere e tem sua atividade interferida por derivados do ergot, anestsicos inalatrios e glicosdios cardacos. 6. Milrinona Medicao cada vez mais empregada no manejo da insuficincia cardaca pelo fato de ser boa alternativa para as medicaes clssicas (dobutamina), pois gera seus efeitos por via diferente da ativao da adenilciclase e apresentaefeitos especficos interessantes para determinadas condies (vasodilatao arterial pulmonar). a) Modo de ao Inibidor da fosfodiesterase, aumenta a contratilidade e o cronotropismo cardacos pelo aumento da concentrao do AMP-cclico intracelular. b) Indicaes Condies de choque circulatrio com componente de dficit de contratilidade ou cronotropismo (choque cardiognico, miocardiodepresso da sepse etc.). Tratamento de curta durao de insuficincia cardaca/choque cardiognico. Medicao empregada no tratamento da disfuno cardaca em presena de hipertenso pulmonar reversvel por poder induzir vasodilatao nesse territrio arterial.

c) Posologia Deve ser administrado de maneira endovenosa, com bomba de infuso contnua com dose titulada pelos efeitos clnicos desejados ou at efeitos adversos. Deve ser feita dose de ataque de 50 mcg/kg em 10 min seguidos da infuso contnua de dose de manuteno por volta de 0,3 a 0,7 mcg/kg/h. d) Efeitos adversos Arritmias ventriculares, supraventriculares, hipotenso arterial sistmica, angina pectoris, cefaleia, tremores, trombocitopenia e hipocalemia. e) Apresentao comercial Primacor 1 mg/mL, frasco -ampola com 20 mL. f) Monitorao Frequncia cardaca e presso arterial devem ser monitorados frequentemente. g) Classificao na gravidez Classe C. h) Interaes medicamentosas Precipita se administrado na mesma via que furosemida. 7. Levosimendam Nova droga no manejo dos estados de choque cardiognico, aparentemente mais segura que medicaes tradicionais como a dobutamina, por no aumentar o consumo miocrdico. a) Modo de ao Sensibilizador do clcio, com atividades complementares de inibio da fosfodiesterase (PDEIII) e agonista de canais de potssio. b) Indicaes Existem estudos que permitem a indicao da droga na conduo dos casos de insuficincia cardaca descompensada, falncia cardaca ps-infarto agudo do miocrdio, desmame da circulao extracorprea e no tratamento da disfuno miocrdica ps-CEC. c) Posologia Levosimendam deve ser administrado em infuso endovenosa contnua numa taxa titulada entre 0,1 e 0,2 mcg/kg/min (eventualmente at 0,4) conforme o efeito desejado ou surgimento de efeitos adversos, aps dose de ataque de 6 a 24 mcg/kg. d) Efeitos adversos Cefaleia e hipotenso so os mais comuns, podendo-se observar ainda hipocalemia, nuseas, lombalgia, angina e taquicardia sinusal (em caso de infuso prolongada). e) Apresentao comercial Simdax frasco-ampola com 5 e 10 mL (2,5 mg/mL). f) Monitorao Pacientes recebendo levosimendam devem ter sua frequncia cardaca e presso arterial monitoradas constantemente, em especial em infuses mais prolongadas, pelo potencial acmulo de metablitos. g) Classificao na gravidez Classe no determinada. h) Interaes medicamentosas Nenhuma interao significativa foi relatada. sabido, no entanto, que indivduos em insuficincia cardaca descompensada em uso de betabloqueadores apresentam boa resposta ao seu uso.

Cefalosporinas
As cefalosporinas so antibiticos betalactmicos semissintticos que apresentam como ncleo principal o cido 7-aminocefalospornico.

Modo de Ao
Inibem a sntese da parede celular bacteriana, com ao bactericida. A excreo da droga predominantemente renal. Em pacientes com histria de hipersensibilidade comprovada penicilina, cerca de 3 a 7% tambm apresentaro reaes de hipersensibilidade s cefalosporinas.

Indicaes, Posologia e Modo de Uso, Apresentaes Comerciais e Classificao na Gravidez

Didaticamente, as cefalosporinas so divididas em 4 geraes, discutidas a seguir. 1. Cefalosporinas de Primeira gerao

As cefalosporinas de 1 gerao apresentam atividade contra diversas bactrias aerbias Grampositivas e Gram-negativas, agentes de infeces comunitrias. Tais drogas no ultrapassam a barreira hematoliqurica, mesmo em meninges inflamadas. Habitualmente, so utilizados nas infeces por Staphylococcus aureus meticilino-sensvel (abscessos cutneos, foliculite, celulite), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos Gram-negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella spp. e Proteus mirabilis). Dentre as bactrias Gram-positivas, as cefalosporinas (todas as geraes) no apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, no h atividade adequada contra os seguintes patgenos Gram-negativos: Pseudomonas spp., outras enterobactrias, Neisseria meningitidis, Brucella spp. e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1 gerao so utilizadas habitualmente na antibioticoprofilaxia cirrgica. A cefalexina disponvel em apresentao oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 10%.

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Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida a cada 6 horas, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Cefalexina, Cefalexin, Keflex cpsulas de 250 e 500 mg e suspenso 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

Para cefadroxil: y Dose habitual: 1 a 2 g/dia, dose dividida a cada 12 horas. y Gravidez: classe B. y Apresentaes comerciais: Cefadroxil, Cefamox, Drofex cpsulas com 500 mg, suspenso 250 mg/5 mL. A cefalotina tem apresentao parenteral, meia-vida em torno de 40 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicaes so semelhantes s da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infeces graves ou no disponibilidade do trato gastrintestinal para administrao da droga oral.

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Dose habitual: 4 a 12 g/dia, dose dividida a cada 6 horas, sendo necessrio ajuste para insuficincia renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Cefalotina, Keflin apresentao em frasco-ampola com 1 g.

A cefazolina, na apresentao parenteral, tem meia-vida em torno de 110 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 80%.

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Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gravidez: classe B.

2. Cefalosporinas de segunda gerao As cefalosporinas de 2 gerao foram desenvolvidas com o intuito de resistir ao das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ao contra bactrias Gram-positivas (semelhante cefalosporina de 1 gerao), cocos Gram-negativos, hemfilos e enterobactrias. Alguns representantes possuem ao contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa no sensvel ao uso de cefalosporina de 2 gerao. A cefoxitina deve ser administrada por via endovenosa, apresenta ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 65% e no h concentrao adequada no lquido cefalorraquidiano (LCR). Ocorre perda da atividade contra Gram-positivos, quando comparada s cefalosporinas de 1 gerao. Com relao aos Gram-negativos, h ampliao do espectro com a incluso de determinados gneros, como Haemophilus spp. A bactria anaerbia Bacteroides fragilis tambm sensvel cefoxitina. Apesar da resistncia inativao por determinadas betalactamases produzidas por patgenos resistentes s cefalosporinas de 1 gerao, a cefoxitina pode induzir a produo de betalactamases por alguns Gram-negativos, como Enterobacter spp., Serratia spp. e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas cromossmicas indutveis determinaro resistncia cefoxitina e a outros betalactmicos e no so inibidas por inibidores de betalactamase. Dessa forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profiltico em procedimentos cirrgicos gastrintestinais.

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Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, sendo necessrio ajuste para funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Cefoxitina e Mefoxin com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

A cefuroxima uma cefalosporina de 2 gerao que tem atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes s cefalosporinas de 1 gerao. H apresentao oral. Na apresentao endovenosa, utilizada para profilaxia de cirurgia neurolgica e cardaca.

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Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, via EV, IM; 0,25 a 1 g/dia, dose dividida a cada 12 horas VO, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Zinaceff, Zinatt com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspenso com 125 mg/5 mL e frasco-ampola com 750 mg.

Cefaclor tem como a sua principal indicao o tratamento de infeces em que as cefalosporinas de 1 gerao so hidrolisadas, como H. influenzae. Tem apresentao oral.

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Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia, dose dividida a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Cefaclor, Ceclor comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspenso com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL/; Ceclor AF drgeas de 375 mg e 750 mg.

3. Cefalosporinas de terceira gerao As cefalosporinas de 3 gerao, caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga permitindo posologias mais cmodas, maior resistncia ao das betalactamases e concentraes liquricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas. A cefotaxima possui formulao parenteral, meia-vida de 1,5 hora e ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 30 a 51%. A concentrao liqurica, em presena de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentrao srica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais. A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactrias, porm a sensibilidade do Staphylococcus aureus inferior cefalosporina de 1 gerao. As principais indicaes da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento d as peritonites bacterianas espontneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

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Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, e dose mxima de 12 g/dia, sendo necessrio ajuste para insuficincia renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Claforan frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

A ceftriaxona apresenta formulaes intramuscular e endovenosa. A meia-vida srica de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administrao) e o ndice de ligao s protenas plasmticas gira em torno de 95%. A penetrao liqurica, em presena de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentrao srica, considerada efetiva para o tratamento. O espectro de ao inclui patgenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaerbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona no est indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nvel de resistncia penicilina. A ceftriaxona apresenta atividade inferior s cefalosporinas de 1 gerao nas infeces por bactrias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Salmonellas spp., Shigella spp., Enterobacter spp., Morganella spp. e Proteus indol-positivo. Outras bactrias dos gneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella tambm apresentam sensibilidade. As principais indicaes clnicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemfilos e bacilos Gram-negativos) e abscessos cerebrais em todas as faixas etrias e pneumonias comunitrias. Infeces sistmicas graves por bacilos Gram-negativos constituem tambm indicao do uso de ceftriaxona.

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Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia reservada para o tratamento de meningites, sendo necessrio ajuste para insuficincia heptica. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Rocefin e Triaxin com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV; para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

4. Cefalosporinas com ao antipseudomonas A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3 gerao pela atividade anti- Pseudomonas apresentada. A droga administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 17%. A concentrao liqurica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuio da inflamao menngea. O espectro de ao engloba principalmente as enterobactrias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior s cefalosporinas de 1 gerao, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para teraputicas empricas nas quais h a remota possibilidade de etiologia pneumoccica.

A ceftazidima deve ser reservada para infeces nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa, como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites, osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituio, uma vez que o surgimento de cepas resistentes fato bastante comum no nosso meio.

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Dose habitual: 4 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Fortaz, Kefadim, Tazidem com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

5. Cefalosporinas de quarta gerao As cefalosporinas de 4 gerao foram desenvolvidas para conservar a boa atuao contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperar a atividade contra bactrias Gram-positivas. A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida srica de 2 horas, com ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 15%. O espectro de ao para bacilos Gram-negativos semelhante ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relao aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino sensvel e alguns estreptococos, incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos. As principais indicaes da cefepima esto relacionadas s infeces hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropnico febril.

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Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida a cada 12 horas, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Maxcef com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

Efeitos Adversos
As cefalosporinas esto associadas a reaes alrgicas cutneas, assim como as penicilinas. Pseudolitase biliar descrita com as cefalosporinas de 3 gerao, efeitos hematolgicos como granulocitopenia e trombocitopenia podem ocorrer. Anemia hemoltica com Coombs positivo tambm descrita.

Monitorao
Sem recomendaes especficas para monitorao.

Interaes Medicamentosas
A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosdios, diurticos de ala e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicaes.

Macroldios (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina)

Modo de Ao
Os macroldeos atuam na inibio da sntese proteica, por meio da ligao reversvel com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixao do RNA transportador ao ribossoma e bloqueando a disponibilidade de aminocidos. Dependendo da espcie, do inculo, da dose utilizada e da farmacocintica, os macroldios podem apresentar atividade bactericida ou bacteriosttica (in vitro).

Indicaes, Posologia e Modo de Uso, Apresentaes Comerciais e Classificao na Gravidez

1. Eritromicina Em nosso meio, existem quatro formas de apresentao farmacolgica da droga, sem disponibilidade do modo parenteral no Brasil. A formulao oral inclui: base, estearato, etilsuccinato e estolato (uso proibitivo da ltima na gravidez). O ndice de ligao proteica varia entre 20 e 70%, a meia-vida de 1,5 hora, porm com concentrao tecidual mais prolongada. A eritromicina no ultrapassa a barreira hematoliqurica, e mesmo em casos de meninges inflamadas, a concentrao liqurica inadequada. A eliminao da droga predominantemente heptica e renal. Os agentes susceptveis incluem bactrias aerbias Gram-positivas (estafilococo meticilino-sensvel, estreptococos, corinebactrias, Listeria monocytogenes), cocos Gram-negativos (gonococo e meningococo), espiroquetas (Treponema spp. e Leptospira spp), actinomicetos, riqutsias, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, micobactrias (espcies no-tuberculosis) e alguns anaerbios. Os bacilos Gram-negativos so naturalmente resistentes eritromicina. Observa-se resistncia adquirida de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Streptococuus pneumoniae Ocorre resistncia . cruzada com outros macroldios e lincosamidas. A eritromicina constitui opo teraputica como substituto da penicilina em pacientes com antecedente de hipersensibilidade droga. Constitui droga de primeira escolha em casos de difteria, coqueluche, eritrasma e acne. Da mesma forma, droga de escolha nas "pneumonias atpicas" provocadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae, assim como nas uretrites ocasionadas por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. y y Dose habitual: 1 a 2 g/dia, dose dividida a cada 6 horas, sendo necessrio ajuste para funo renal. Gravidez: classe B.

Apresentaes comerciais: Eritromicina, Eritrex, Ilosone, Eribiotic em comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspenso com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

2. Claritromicina Macroldio semissinttico derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ao semelhantes aos da eritromicina. Diferentemente, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Tambm possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii. O ndice de ligao proteica de 55%, com metabolizao heptica e excreo predominantemente renal. Comercialmente, h a apresentao oral e parenteral. As indicaes clnicas principais inluem faringites, amigdalites, otites e sinusites purulentas. As pneumonias bacterianas, como aquelas causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clnica. Quadros de infeco por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas teraputicos com a incluso de claritromicina. y y y Dose habitual: 1 a 2 g/dia, dose dividida a cada 12 horas, sendo necessrio ajuste para funo renal e heptica (se houver insuficincia renal). Gravidez: classe C. Apresentaes comerciais: Claritromicina e Klaricid comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspenso com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

3. Azitromicina Macroldio semissinttico obtido a partir da eritromicina. A azitromicina possui melhor atividade contra bactrias Gram-negativas, porm com menor eficcia contra cocos e bacilos Gram-positivos. Bacilos Gramnegativos, como Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Pseudomonas, so naturalmente resistentes ao da azitromicina. O ndice de ligao proteica de aproximadamente 30 a 50%, a meia-vida srica de 14 a 20 horas. A excreo da droga por via intestinal e urinria. A facilidade posolgica e atenuao dos efeitos colaterais gastrintestinais constituem vantagens importantes da formulao. H as apresentaes oral e endovenosa. A droga pode ser utilizada para o tratamento de infeces respiratrias agudas (otites, sinusites, pneumonias), uretrites e cervicite ocasionadas pela Chlamydia trachomatis, cancro mole (H.ducreyi) e doena de Lyme (Borrelia burgdoferi). Dose habitual em infeces leves: 500 mg no 1 dia e 250 mg nos dias 2 a 5; em infeces moderadas: 1 g/dia (VO); em pneumonia comunitria e infeces graves: 1 g/dia EV. necessrio ajuste para funo renal. Gravidez: classe B. Apresentaes comerciais: Azitromicina, Zitromax, Azi, Azitromin. Comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspenso oral com 600 mg/15. 4. Roxitromicina Apresenta como principal vantagem a facilidade posolgica decorrente da meia-vida prolongada no soro. A apresentao da droga oral, com ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 85%. A eliminao da roxitromicina fundamentalmente heptica. Genericamente, possui atividade contra gram-positivos (cocos e bacilos) e cocos gram-negativos. As indicaes incluem infeces respiratrias altas e baixas (faringite, otite, sinusite, amigdalite e bronquite), uretrites no gonocccica e piodermites. Existe apenas a apresentao oral. A dose habitual de 300 mg/dia dividida de 12/12h ou 1Xdia, sendo necessrio ajustar para a funo renal e funo heptica( se insuficincia renal) GRAVIDEZ: Classe B

Efeitos Adversos
Nuseas, diarreia, dor abdominal, dispepsia e tonturas. Estudo recente com eritromicina achou associao desta com prolongamento do intervalo QT e arritmias cardacas.

Monitorao
Sem recomendaes especficas.

Interaes Medicamentosas
A claritromicina e a eritromicina podem aumentar os nveis sricos da teofilina e a roxitromicina aumenta os nveis sricos de derivados do ergot.

Corticosteroides
So substncias naturalmente produzidas pelo crtex das adrenais, derivam do colesterol e, por uma srie de reaes enzimticas, chegam ao cortisol ou hidrocortisona, cuja produo diria basal est em torno de 20 mg/dia.

Mecanismo de Ao

Genmico e no genmico. O mecanismo genmico se faz pela interao esteroide -receptor de esteroide no ncleo celular, por meio do bloqueio ou facilitao da transcrio para a sntese proteica de dezenas de substncias importantes, por exemplo, para o processo inflamatrio. A ao no genmica se d pela alterao das propriedades fsico-qumicas das membranas celulares, estabilizando, por exemplo, a membrana dos eritrcitos na anemia hemoltica autoimune. O primeiro mecanismo leva mais tempo para incio da sua atuao, j que requer sntese proteica; o segundo se faz em minutos.

Usos
Praticamente em quase todas as enfermidades reumatolgicas, com rpido incio de ao. Droga altamente eficaz, no entanto, deve ser utilizada na menor dose possvel e por tempo necessrio prestabelecidos em razo de seus efeitos colaterais.

Profilaxia de Osteoporose
Concomitante ao uso de esteroides, deve-se administrar pelo menos clcio (mnimo de 1 g/dia) e vitamina D (mnimo de 400 UI/dia). A densitometria ssea pode estar indicada no incio do tratamento e a cada 6 meses ou anual durante o uso do corticosteroide.

Doses
At 0,3 mg/kg/dia (dose baixa), 0,4 a 0,9 mg/kg/dia (dose moderada) e 1 a 2 mg/kg/dia (dose alta), de prednisona ou prednisolona. Deve-se utilizar a tabela de equivalncia de doses para os outros corticosteroides. Tabela 3: Equivalncias sistmicas dos corticosteroides Potncia Classifica Dose Potncia antiGlicocorticoid o na equivalen mineralocortico inflamatr e gravidez te (mg) ide relativa ia relativa Ao Rpida Cortisona D 25 0,8 2 Hidrocortisona C 20 1 2 Ao Intermediria Metilprednisolo 4 5 0 na Prednisolona Prednisona Triancinolona Ao Longa Betametasona Dexametasona B B C C C 5 5 4 0,6 a 0,75 0,75 4 4 5 25 25 a 30 1 1 0 0 0

Liga o proteic a (%) 90 90 90 a 95 70 64 -

Meiavida plasmti ca (min) 30 80 a 118 78 a 188 115 212 60 200+ 300+ 110 210 210+ a

Meiavida biolgi ca (h) 8 a 12 8 a 12 18 a 36 18 a 36 18 a 36 18 a 36 36 a 54

36 a 54

Mineralocorticoide Fludrocortison C 10 125 42 a Fonte: Lacy CF, Armstrn LL et al. Drug Information Handbook 2000-2001 (traduzido).

18 a 36

Formas de Administrao
Oral, intravenosa, intramuscular, intra-articular, intralesional, retal e tpica (cutnea, ocular e otolgica).

Efeitos Colaterais
Os corticosteroides sistmicos e, em muito menor escala, os inalatrios apresentam uma grande gama de efeitos adversos, proporcionalmente ao tempo de uso e dosagem. importante lembrar que os corticosteroides inalatrios podem ocasionar sintomas locais (faringite, broncoespasmo paradoxal, candidase oral, disfonia, tosse); alm destes, outros tambm fazem parte da lista, embora sejam muito menos comuns, sendo eles:

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sistema nervoso: em grandes doses, pode levar a quadros psicticos, insnia, agressividade, alteraes de humor, depresso; muscular: uso prolongado pode levar miopatia; eletrlitos: reteno de sdio e gua (causando edema e hipertenso arterial); hipocalemia; sseo: leva a progressiva desmineralizao, tornando o osso frgil e suscetvel a fraturas espontneas, inclusive de colo de fmur; metabolismo: leva ao aumento da resistncia insulina, hiperglicemia, obesidade central, dislipidemia, hipertrigliceridemia etc.; imunossupresso: o que pode predispor a graves infeces (pseudomonas, vrus), reativao de zster e infeces fngicas; insuficincia adrenal: especialmente se usado por longo tempo e em dose alta; gastrintestinal: nusea, vmitos, dispepsia, refluxo, sangramento gastrintestinal e lcera gastroduodenal e pancreatite aguda;

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pele: atrofia, estrias violceas, cicatrizao prejudicada, acne, equimoses e hematomas; durante infuso intravenosa: se muito rpida, pode levar a arritmias.

Dipirona ou Metamizol
A dipirona ou metamizol um analgsico no opioide muito utilizado no Brasil. Em vrios pases, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso proscrito por causa do risco de discrasias sanguneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidncia de agranulocitose muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milho de usurios, aps uma semana de uso). A restrio de sua comercializao impede que haja vrios estudos com a droga, dificultando a anlise de sua eficcia.

Modo de Ao
Derivado pirazolnico. Atribui-se sua ao analgsica inibio da sntese de prostaglandinas e ao direta no sistema nervoso central.

Indicaes
Aes analgsica e antipirtica.

Posologia
A dose habitual de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgsico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

Efeitos Adversos
Pode causar nuseas e vmitos e, ocasionalmente, reaes hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crtica da presso arterial. Agranulocitose e reaes anafilticas e anafilactoides (raros). Contraindicaes: em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolnicos, pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

Monitorao
Sem indicaes especficas.

Interaes Medicamentosas
Evitar uso concomitante com barbitricos, clorpromazina e fenilbutazona.

Apresentao Comercial
Anador, Analgex, Analgin, Baralgin, Conmel, Debela, Dipirol, Dipirona, Doran, Dornal, Magnopirol, Nalginin, Nevalgina, Novalgina comprimidos de 500mg; frasco de soluo oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e soluo oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de soluo injetvel com 500 mg/mL.

Classificao na Gravidez
Classificao no disponvel, pois a droga proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

Corpo Editorial
(Veja o nosso Corpo Editorial)

ndicaes de Dopamina
Alguns tipos de choque acompanhada de oligria e resistncia vascular perifrica baixa ou normal. Choque cardiognico e bacterimico, hipotensao intensa seguida da remoo da feocromocitoma.

Soluo injetvel-uso parenteral.Uso diluda em soluo injetvel de cloreto de sodio; solucao injetavel de dextrose a 5%; soluo injetavel de dextrose a 5% e cloreto de sdio a 0,9%; dextrose a 5% em 0,45% de soluo de cloreto de sodio; dextrose a 5% em soluo de ringer com lactato; lactato de sodio soluo injetavel (1/6 molar); solucao injetvel de ringer com lactato. a dopamina permanece estavel durante um periodo minimo de 24 horas, aps ser diluido com qualquer uma das solues . A dopamina devera ser administrada diluda em qualquer uma das solues anteriormente

mencionadas nas dosagens de 2-5 mcg/kg/min. e ate 20-50 mcg/kg/min. Esta posologia pode ser modificada de acordo com o criterio medico.