SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Neni Mariani Alamat : Jl. Macan Kumbang I No. 30, Palembang. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan dan menginginkan adik saya: Nama : Ina Audina Umur : 15 tahun Pekerjaan : Pelajar SMA Untuk melanjutkan perawatan orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang. Demikianlah, surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasien,

Palembang, 11 Agustus 2011 Wali pasien,

Ina Audina

Neni Mariani

Macan Kumbang I No. 1958 0530 1985 01 2001 . Pihak Pertama. Palembang. Mengetahui. Palembang.KG. Noviana Agus. surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.SURAT SERAH TERIMA PASIEN ORTHODONTI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fadhilah Utami. atas pasien: Nama : Ina Audina Alamat : Jl.KG. Fadhilah Utami. Dengan ini. Prasetyanti. Emilia Ch. S.KG. Demikianlah. Pasien. S. NIM : 04094707003 Selanjutnya disebut pihak pertama. S. NIP. S. Ina Audina drg. 11 Agustus 2011 Pihak Kedua. Sp.Ort. NIM : 04104707027 Yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua. 30. Pembimbing Orthodonti. pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua untuk melanjutkan perawatan Orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang. dan Nama : Noviana Agus.KG.

26 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami.KG. 38.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000.KG. S. 49. 26 . 38. S. 49. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000.

KG. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 49. 38.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 38.KG. 26 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 26 . S. 49. S.

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 37. 39.KG. 37. 47 . 39. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 47 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. S.KG. S.

S. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000.KG. 47 . 37. 39. S. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000.KG. 47 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 39. 37.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful