Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Neni Mariani Alamat : Jl. Macan Kumbang I No. 30, Palembang. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan dan menginginkan adik saya: Nama : Ina Audina Umur : 15 tahun Pekerjaan : Pelajar SMA Untuk melanjutkan perawatan orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang. Demikianlah, surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasien,

Palembang, 11 Agustus 2011 Wali pasien,

Ina Audina

Neni Mariani

SURAT SERAH TERIMA PASIEN ORTHODONTI


Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fadhilah Utami, S.KG. NIM : 04094707003 Selanjutnya disebut pihak pertama, dan Nama : Noviana Agus, S.KG. NIM : 04104707027 Yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua. Dengan ini, pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua untuk melanjutkan perawatan Orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang, atas pasien: Nama : Ina Audina Alamat : Jl. Macan Kumbang I No. 30, Palembang. Demikianlah, surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,

Palembang, 11 Agustus 2011 Pihak Kedua,

Fadhilah Utami, S.KG. Mengetahui, Pasien,

Noviana Agus, S.KG.

Pembimbing Orthodonti,

Ina Audina

drg. Emilia Ch. Prasetyanti, Sp.Ort. NIP. 1958 0530 1985 01 2001

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 38. 49. 26

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 38. 49. 26

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 38. 49. 26

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 38. 49. 26

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 39. 37. 47

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 39. 37. 47

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 39. 37. 47

Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM

: Fadhilah Utami, S.KG. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 39. 37. 47