PANDUAN ASSESMENT NYERI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN Jalan Raya Cigugur KM 1,2 Lingkungan Manis RT. 030 RW. 011 Kelurahan Cigugur Kecamatan Cigugur Kabupaten Kuningan(Vesna Media @ KUNINGAN a KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN NOMOR : 026/KEP/DIR-HM.KUNINGANI/2022 TENTANG KEBIJAKAN ASSESMENT NYERI DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN, Menimbang a. bahwa dalam menjamin mutu pelayanan Rumah Sakit yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan memenuhi hak pasien dan keterlibatan Keluarga, perlu melakukan assesmen nyeri terhadap pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan; b. bahwa untuk mendukung keberhasilan _petaksanaan assesmen nyeri terhadap pasien di rumah sakit Jantung Hasna Medika Kuninga perlu upaya dan pastisipasi dari stat rumah sakit; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf (a) dan huruf (b) perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan tentang assesmen nyeri di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan. Mengingat 1, Undang - Undang Kesehatan Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang — Undang Nomor : 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/Menkes/Per/1/2011 tentang Klinik Jalan Raya Cigugur Kuningan Telp. (0232) 8611111 ‘www.hasnamedikakuningan.comRS JANTUNG (flasna Medika KUNINGAN Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA 4, Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 5, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PERVVII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 519/MENKES/SK/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit. MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA TENTANG KEBWAKAN ASSESMEN NYERI DI RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN. Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika kuningan Tentang Kebijakan Assesmen nyeri di : Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan. Manajemen rumah sakit menyelenggarakan _pelayanan assesmen nyeri pasien secara komprehensif dan menetapkan proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri sesuai dengan hak dan kebutuhan setiap pasien. ‘Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining wal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen ulang nyeri apabila masih ada rasa nyer. + Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan rasa nyeri secara teratur dan efektif. : Penilaian dan pengelolaan derajat nyeri disesuaikan dengan sia dan kondisi pasien seperti pasien anak, dewasa, geriatrik, dan pasien dengan penurunan kesadaran. Skala yang digunakan adalah, Wong Baker Faces , VASINRS (Visual Analogue Scale /Numeric Rating Scale), dan BPS (Behavioral Pain Scale). Jalan Raya Cigugur Kuningan Telp. (0232) 8611111 www.hasnamedikakuningan.com y: ifRS JANTUNG Hasna Media Medika ——TauNINGAN KEENAM Pemantauan derajat nyeri dilakukan selama diberikan tata laksana nyeri KETUJUH : Rumah sakit melakukan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing- masing, KEDELAPAN Rumah sakit mendidik dan melatin tenaga kesehatan rumah sakit mengenai rasa nyeri dan pengelolaannya KESEMBILAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Kuningan Pada tanggal : 15 Januari 2022 Direktur RS Jantung Hasna Medika Kuningan, Lonelcars dr. R Mela Roselawaty MARS. Jalan Raya Cigugur Kuningan Telp. (0232) 8611111 www.hasnamedikakuningan.comKATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan panduan manajemen nyeri pasion di Rs.Jantung Hasna Medika Kuningan.Panduan ini disusun sebagai pegangan untuk semua karyawan Rs.Jantung Hasna Medika Kuningan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih sedalam-dalamnya kepada berbagai pihak yang telah memberikan bantuan serta arahan dan dorongan sejak dari persiapan sampai dengan terselesaikannya Panduan ini Kami menyadari bahwa panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu sejalan dengan penerapannya, kami akan terus memonitor, mengevaluasi, dan melakukan revisi bila dibutuhkan pada waktunya. ‘Semoga panduan ini bermanfaat dan dapat diaplikasikan oleh semua pihak dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien di Rumah Sakit. PenyusunDAFTAR ISI KATA PENGANTAR...... DAFTAR ISI... BAB | DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP. BAB Ill TATALAKSANA...... BAB Vil DOKUMENTAS.... BAB V PENUTUP..BABI DEFINISI 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan Jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. 2. Asesmen nyeri merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien jika didapatkan data subyektif dan/atau data obyektif bahwa pasien mengalami nyeri 3. Asesmen ulang nyeri merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien nyeri pada interval tertentu setelah mendapatkan pelayanan memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.BABII RUANG LINGKUP ‘Asesmen nyeri dilakukan untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap di Rumah ‘sakit Jantung Hasna Medika Kuningan Asesmen nyeri ini dilakukan oleh dokter dan perawat yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang beriaku.BAB Ill TATALAKSANA Penatalaksanaan nyeri memberi petunjuk penanganan nyeri secara tepat dan benar dengan cara sebagai berikut 1. Persiapan pasien, keluarga dan petugas kesehatan a. Persiapan pasien: 1) Pasien dapat berkomunikasi sehingga dapat memberikan informasi tentang nyeri yang dideritanya kepada dokter dan perawat 2) Pasien dapat menerima penjelasan dari dokter dan perawat tentangnyeri yang dideritanya 3) Pasien dapat menerima penjelasan dari dokter tentang program dan jenis Pengobatannyeri , tujuan pengobatan dan efek samping yangmungkin timbul serta cara mengatasinya 4) Membuat surat persetujuan pengobatan nyeri terutama pada kanker, atau tindakan invasif lainya b. Persiapan keluarga pasien: 1) Keluarga pasien dapat berkomunikasi sehingga dapat memberikan informasi tentang nyeri yang diderita pasien terutama bila pasien tidak dapat berkomunikasi atau tidak sadar 2) Dapat menerima penjelasan dari dokter tentang program dan jenis pengobatan nyeri kanker,tujuan pengobatan dan efeksamping yang mungkin timbul dan cara pengatasannya 3) Membuat surat persetujuan pengobatan nyeri untuk pasien anak-anak dan pasien dewasa yang tidak sadar . Persiapan petugas kesehatan: 1) Memahami tentang nyeri dan mampu melaksanakan pemeriksaan, assesment dan pengobatannya 2) Mendengarkan dan mempercayai setiap keluhan penderita 3) Meluangkan waktu untuk dapat memberikan keterangansecara jelas dan bijaksana tentang danpengobatannya kepada penderita dan keluarga 4) Mampu mencegah dan menanggulangi kemungkinan timbulnya efeksamping obatAnamnesis pada pasien atau keluarga a. Anamnesi umum. b. Anamnesis tentang nyeri cc. Anamnesis spesifik keluhannya Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik umum b. Pemeriksaan spesifik keluhannya . Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi Penilaian skala nyeri a. Penilaian secara subyektif antara lain: 1) Penilaian nyeri dengan Visual Analougue Scale (VAS) Visual analougue scale (VAS) adalah alat yang digunakan untuk menilai sekala nyeri Secara subjektif, pasien diminta untuk menilai sendiri tingkat nyerinya. Berupa garis horizontal panjangnya sekitar 10 cm dengan ujung paling kiri berarti tidak ada nyeri (score 0) dan ujung paling kanan berarti nyeri yang paling berat (score 10) Gambar VAS isuarloge se AS) : Pom 2) Pengukuran nyeri dengan Numeric Rating Scale (NRS) Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia> 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan Instruksi; pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka 0-10 a) 0 = tidak nyeri b) 1-3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik) 10©) 46 = nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat ‘menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikan dapat mengikuti perintah dengan baik). 4) 7-9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti erintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas Panjang dan distraksi) ©) 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu berkomunikasi, memukul) Gambar NRS (Numerical Rating Scale) Pain score 0-10 numerical rating 0-10 Numeric rating cab Pe o 1 2 3 4 5 3) Wong Baker FACES pain scale Dapat digunakan pada pasien ( dewasa dan anak >3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk/ memilin gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyer. a) 0-1 tidak merasa nyeri b) 2-3 sedikit rasa sakit ©) 4-5 nyeriringan 4) 6 -7 nyeri sedang e) 8- 9 nyeri berat f) 10 nyeri sangat berat anilai 0. = tdk nyeri nilai 1-3. = nyeri ringan nilai 4-6 = nyeri sedang nilai 7-10 = nyeri berat sekali Penilaian nyeri secara objektif antara lain: 1) FLACC Behavioural pain assessment scale ‘Ada beberapa keadaan dimana penilaian nyeri secara subyektif tidak bisa dilakukan seperti ( pasien masin tersedasi atau dibawah pengaruh obet anastesi, belum mempunyai kemampuan verbal yg baik seperti (neonatus, anak dibawah 3 tahun, geriatri), kesadaran berubah, pasien terintubasi ataupun pasien sakit keras sehingga tidak bisa berespon). Skala nyeri ini terdiri dari 10 point dan didasarkan Pada respon perilaku pasien, dan direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dewasa yang tidak kooperative terhadap penilaian keperawatan. intruksi: pada pasien yang sadar baik lakukan observasi dan penilaian selama 5 menit pada kaki atau bagian tubuh yg tidak tertutup, pada pasien yang tidur observasi nilai kaki dan bagian tubuh yang tidak tertutup jika memungkinkan posisikan pasien dan sentuh tubuhnya Gambar: FLACC behavioural pain assessment scale im Taal vom [Reatncmanion cn sane Lace ome i [er os sig Soe 1 [rd et Srey ig be | ee eg @ Noe! Mens hewr wading | Gy ath ons ct Sra Tey | Come nd Tontbcomdacshaps | Sick eaaie Someta 2) COMFORT SCALE Indikasi: pasien bayi, anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi /ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan visual analougue scale (VAS), Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scaleinstruksi: terdapat kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor total antara 9-45 a) Kewaspadaan b) Ketenangan c) Distress pernapasan 4) Menangis ©) Pergerakan f) Tonus otot ) Tegangan wajah h) Tekanan darah basal i) Denyut jantung basal 2Tabel penilaian Nyeri dengan menggunakan metode Comfort Scale Kategori Skor Tanggal Waktu Kewaspadaan 7. Tidur pulas /nyenyak 2. Tidur kurang nyenyak 3. Gelisah 4. Sadar sepenuhnya dan waspada 5. Hiper alert Ketenangan 7. Tenang 2. Agak cemas 3. Cemas Sangat cemas Panik oe Distress Perapasan Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4. Sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilasi 5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak y Menangis T. Bermafas dengan tenang, tidak menangis 2. Terisak-isak 3. Meraung 4, Menangis 13o Berteriak Pergerakan . Sering bergerak perlahan . Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Pergerakan aktif/ gelisah Tonus Otot . Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal kaki Kekuatan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki Tegangan Wajah 4, Tegangan hampir di seluruh otot wajah 5. Seluruh otot wajah tegangan, meringis ‘Otot wajah relaks sepenuhnya Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata ‘Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Tekanan Darah Basal Tekanan darah di bawah batas normal ‘Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten Peningkatan tekanan daerah sesekali 2 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan tekanan daerah 2 15% do atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan tekanan daerah terus-menerus = 15% Denyut Jantung Basal 1. Denyut jantung di bawah batas normal | . Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% di 4atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4, Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus 215%. ‘Skor Total Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi ‘sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri 3) Functional activity score (FAS) Functional activity score (FAS) selain penilaian dengan cara subyektif, kemampuan fungsional pasien harus dipertimbangkan. Penanganan nyeri yang ‘efektif seharusnya dapat meningkatkan proses penyembuhan penyakitnya disebabkan hilangnya limitasi aktivitas. Instruksinya, pasien diminta untuk melakukan gerakan yang sesuai yang dapat menimbulkan nyeri yang hebat atau yang membutuhkan tindakan rehabilitasi dan kemudian dinilai seberapa besar nyeri dapat mempengaruhi kemampuan mereka dalam melakukan gerakan tersebut. Gamber functional activity score (FAS) Score* Limitation A No limitation 8 Mild limitation Cc ‘Severe limitation Interpretasi a) Score A menunjukan pasien tidak ada limitasi aktivitas yang disebabkan oleh nyeri atau faktor lainnya b) Score B menunjukan pasien mengalami limitasi aktivitas ringan sampai sedang yang disebabkan oleh nyeri atau faktor lainya ©) Score C menunjukan pasien mengalami limitasi aktivitas yang berat yang disebabkan oleh nyeri atau faktor lainnya 54) Rangkuman alat ukur yang digunakan untuk mengukur nyeri poin yang dinilai alatukur] Skala] keterangan intensitas nyer | VAS 0-70 (subyektif) NRS 0-10] usia > 9 tahun ‘wong 0-10 | tdk bisa dgn angka baker Tnfensitas nyen | FLACC [0-10 (obyektif) Comfort 0-10 Fungsi yg nyert FAS A-BC | dikombinasikan lainnya 165. Waktu penilaian nyeri Penilaian awal nyeri seharusnya sudah dilakukan dan tercatat saat pasien masuk dirumah sakit, frekwensi penilaian ini tergantung pada kondisi pasien: a, Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaanfisik pada pasien.Asesmen nyeri mungkin hanya sekali dalamsehari jika pasiensaat datang tidak merasakan nyeri ( score nyeri 0/10) dan pasien diberi pesan agar menghubungi petugas apabila merasakan nyeri . Dilakukan asesmen pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap 4 jam (pada pasien yang sadar / bangun), pasienyang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmenulangsetiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena. d. Pasien seharusnya dinilai kembali setelah mendapatkan beberapa analgesicuntuk melihat efektivitas terapi dan kemungkinan efek samping yang akanterjadi seperti mual, muntah, dan tersedasi 6. Waktu penanganan nyeri Kapan kita melakukan penanganan nyeri? a. Ketika pasien secara jelas merasakan nyeri atau tidak cukup fokus untukmenggunakan penilaian skala nyeri maka penanganan nyeri seharusnya dilakukan tanpa menilai skala nyerinya b. Skala nyeri (berdasarkan VAS/wong backer faces/NRS)>3/10 perl dilakukan perbaikan rencana terapi dengan memberikan dosis analgesik yang lebih besar atau memberikan obat-obatan serta terapi intervensi lainnya. €. Bagi pasien yang tidak dapat mengungkapkan skala nyerinya dilakukan penilaian nyeri secara objektif d. Jika score FAS dalam dua kali penilaian nilainya C (limitasi berat) ini berarti terjadi episode pemberian analgesik yang tidak adequat danseharusnyadievaluasi ulang pemberian analgesiknya 7. Monitoring a. Monitoring efek terapi Monitoring efek terapi untuk menilai apakah terapi sudah adequat dan diperlukan tambahan/ perubahan terapi. b. Monitoring efek samping terapi v7Monitoring efek samping hasil terapi untuk diketahui tindak lanjut perubahan terapi yang perlu dilakukan. Efek samping yang mesti dimonitoring: 1) Depresi Nafas 2) Kedalaman Sedasi 3) Ketinggian level blok 4) Hipotensi 5) Mual dan muntah 6) urlikaria/gatal 7) Retensi urine 8) Nyeri punggungBAB VII DOKUMENTASIBABV PENUTUP Dengan dikeluarkannya panduan ini maka setiap petugas Rumah Sakit agar senantiasa memperhatikan hal-hal yang berkaitan manajamen nyeri pada pasien. Panduan ini agar dilaksanakan dengan sebalk — baiknya. 20