PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Nomor : 124/SK/KA-PKM.BBR/I/2015

Lampiran : 1 (satu) berkas

Tentang
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN IBU NIFAS
UPT PUSKESMAS DTP BEBER

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatakan kualitas pelayanan kesehatan di UPT

Puskesmas DTP Beber maka perlu Pemberian Kapsul Vitamin Ibu
Nifas untuk memperoleh gambaran secara berkala tentang cakupan
konsumsi garam beryodium yang memenuhi syarat di masyarakat.
b. bahwa Garam yang dikonsumsi masyarakat harus mengandung
yodium sesuai standar SNI yaitu 40 – 80 ppm.
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut perlu dituangkan dalam
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Beber.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2001, Standar

Pelayanan Kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

564/Menkes/SK/VIII/2006, tentang pedoman pelaksanaan Desa
Siaga.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2011,
Pedoman Tehnis Pelayanan Kesehatan Dasar;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 75

Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 39 tahun 2000

tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 67 tahun 2001

tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 68 tahun 2001

tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis dan
Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Beber tentang Pemberian Kapsul
Vitamin Ibu Nifas;

KEDUA : Mengangkat nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
ditugaskan menjadi petugas pemberian kapsul vitamin ibu nifas;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

HAERIA
Pembina
NIP. : 19641213 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Beber

Tentang Tim Pemberian Kapsul Vitamin Ibu Nifas
Nomor : 124/SK/KA-PKM.BBR/I/2015
Tanggal : 02 Januari 2015

SUSUNAN TIM PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN IBU NIFAS

JABATAN
NO NAMA STRUKTURAL/ TIM PEMBERIAN KAPSUL
FUNGSIONAL VITAMIN IBU NIFAS
1 2 3 4

1. Drs. Haeria, SKM., MKM Kepala Puskesmas Penanggungjawab

2. Arif Firmansyah, AMG Nutrisionist Koordinator Pelaksana Harian
Anggota
3. Ade Laelatus Saadah, S.ST Bidan Puskesmas Anggota
4. Hj. Lina Marlina, A.Md.Keb Bidan Desa Patapan Anggota
5. Fenti Wijayanti, A.Md.Keb Bidan Desa Kondang sari Anggota
6. Rokhimaelasari, A.Md.Keb Bidan Desa Beber Anggota
7. Syariah, A.Md.Keb Bidan Desa Cipinang Anggota
8. Hj. Nunung Nurhayati, S.ST Bidan Desa Cikancas Anggota
9. Elis Gandawati, A.Md.Keb Bidan Desa Halimpu Anggota
10. Uun Unainah, A.Md.Keb Bidan Desa Wanayasa Anggota
11. Dede Mutiara, A.Md.Keb Bidan Desa Sindang kasih Anggota
12. Sri Purwaningsih, A.Md.Keb Bidan Desa Sindang hayu Anggota
13. Fitriani Ruti Ikasari, A.Md.Keb Bidan Desa Ciawigajah Anggota Tk Desa Patapan
14. Uun Kader Posyandu Melati 1 Anggota Tk Desa Patapan
15. Kesih Kader Posyandu Melati 2 Anggota Tk Desa Patapan
16. Ema Kader Posyandu Anggrek Anggota Tk Desa Patapan
17. Ooh Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Patapan
18. Rasnuah Kader Posyandu Dahlia Anggota Tk Desa Kd. Sari
19. Ayu Kader Posyandu Gunung. Ciremai Anggota Tk Desa Kd. Sari
20. St. Roliyah Kader Posyandu Kirasman Anggota Tk Desa Kd. Sari
21. Yuyun Kader Posyandu Gunung. Kerinci Anggota Tk Desa Kd. Sari
22. Sri Kader Posyandu Gunung Semeru Anggota Tk Desa Kd. Sari
23. Sri. H Kader Posyandu Gunung Semeru 2 Anggota Tk Desa Kd. Sari
24. Sri. A Kader Posyandu Vila Anggota Tk Desa Kd. Sari
25. Icih Kader Posyandu Gunung Slamet Anggota Tk Desa Kd. Sari
26. Inah Kader Posyandu Gunuing Himalaya Anggota Tk Desa Kd. Sari
27. Atikah Kader Posyandu Almutaqin Cicambai Anggota Tk Desa Beber
28. Ratna Kader Posyandu Kenanga Anggota Tk Desa Beber
29. Eli Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Beber
30. Beti Kader Posyandu Melati 1 dan 2 Anggota Tk Desa Beber
31. Irma Kader Posyandu Sedap Malam Anggota Tk Desa Beber
32. Yani Kader Posyandu Plamboyan Anggota Tk Desa Beber
33. Iin Kader Posyandu Dahlia Anggota Tk Desa Beber
34. Iyet Kader Posyandu Teratai Anggota Tk Desa Beber
35. Nunung Kader Posyandu Dahlia 2 Anggota Tk Desa Beber
36. Iyus Kader Posyandu Anggrek Anggota Tk Desa Beber
37. Wati Kader Posyandu Dahlia Anggota Tk Desa Cipinang
38. Nani Kader Posyandu Delima Anggota Tk Desa Cipinang
39. Neneng Kader Posyandu Cempaka Anggota Tk Desa Cipinang
40. Dian Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Cipinang
41. Mesrawati Kader Posyandu Melati Anggota Tk Desa Cipinang
42. Iis Kader Posyandu Nuri Anggota Tk Desa Cikancas
43. Juhro Kader Posyandu Merpati 1 Anggota Tk Desa Cikancas
44. Ilah Kader Posyandu Merpati 2 Anggota Tk Desa Cikancas
45. Ropiah Kader Posyandu Ketilang 1 Anggota Tk Desa Cikancas
46. Iin Kader Posyandu Ketilang 2 Anggota Tk Desa Cikancas
47. Rastia Kader Posyandu Melati Anggota Tk Desa Halimpu
48. Rohay Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Halimpu
49. Ade Kader Posyandu Kuntum Mekar Anggota Tk Desa Halimpu
50. Neni Kader Posyandu Anggrek Anggota Tk Desa Wanayasa
51. Titin Kader Posyandu Melati Anggota Tk Desa Wanayasa
52. Iin Roman Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Wanayasa
53. Sapaah Kader Posyandu Dahlia Anggota Tk Desa Wanayasa
54. Juha Kader Posyandu Gelatik Anggota Tk Desa Sd. Kasih
55. Emah Kader Posyandu Merpati/Depok Anggota Tk Desa Sd. Kasih
56. Beti Kader Posyandu Nuri Anggota Tk Desa Sd. Kasih
57. Elah Kader Posyandu Rajawali Anggota Tk Desa Sd. Kasih
58. Lilis Kader Posyandu Murai Anggota Tk Desa Sd. Kasih
59. Mulyanah Kader Posyandu Mekar Jaya Anggota Tk Desa Sd. Hayu
60. Dedeh Kader Posyandu Padang Bulan Anggota Tk Desa Sd. Hayu
61. Juju Kader Posyandu Padang Pajar Anggota Tk Desa Sd. Hayu
62. Romlah Kader Posyandu Melati Anggota Tk Desa Ciawigajah
63. Sri Kader Posyandu Mawar Anggota Tk Desa Ciawigajah
64. Leli Kader Posyandu Nusa Indah Anggota Tk Desa Ciawigajah
65. Oom Kader Posyandu Dahlia Anggota Tk Desa Ciawigajah
66. Momoh Kader Posyandu Ros Anggota Tk Desa Ciawigajah
67. Iyus Kader Posyandu Anggrek Anggota Tk Desa Ciawigajah

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. HAERIA, SKM., MKM

Pembina
NIP. : 19641213 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

SURAT TUGAS
Nomor : 441/TU-004/I/2015

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Beber nomor : 124/SK/KA-
PKM.BBR/I/2015, tanggal 02 Januari 2015, tentang Pemberian Kapsul Vitamin Ibu Nifas,
sebagaimana daftar nama pada lampiran surat keputusan tersebut, maka dengan ini kami
tugaskan untuk melaksanakan :

Pemberian Kapsul Vitamin Ibu Nifas

Pada UPT Puskesmas DTP Beber Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon terhitung mulai
tanggal ditetapkannya surat tugas ini.

Selanjutnya dalam pekerjaan sehari-hari agar saudara melaksanakan tugas ini, taat dan
patuh pada segala perintah dan petunjuk atasan serta peraturan yang berlaku.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui serta dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. HAERIA, SKM., MKM

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006