PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS KOLAKAASI
KODEKODE KKANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
TANGGAL LAHIR:............................................................. BPJS NON PBI
JENIS KELAMIN :……………………………………. UMUM
AGAMA :...…………………………............
PEKERJAAN :...……………………................... LAINNYA RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT :......……………………….............
TELP./HP :....................................................
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik:
Kepala :

Mata:

Thorax: Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Abdomen :
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Extremitas : Aktivitas

Catatan perkembangan:
RPK :
Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Mata:

Thorax: Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Abdomen :

Extremitas : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPT : Aktivitas
Catatan perkembangan:

RPK :

Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Mata:

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Thorax:
Aktivitas
Abdomen :
RPK :
Extremitas :

Catatan perkembangan: Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Kepala :

Mata:
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas
Thorax:

Abdomen :
RPK :

Extremitas :

Catatan perkembangan: Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Kepala :

Mata:
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas
Thorax:

Abdomen :
RPT :
Extremitas :
 Catatan perkembangan: Rencana Rujukan :
RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).