TILIK ASESMEN PUSKESMAS
|. DATA UMUM
SSdaes case oaitantasdanataadoadtaastadtasitontfcitasasicd
Nama Puskesmas :
Alamat :
1 Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
2 Jenis Puskesmas :
3 Status Puskesmas :
4 Wilayah :
5 Nama Kepala Puskesmas :
6 Penanggung Jawab Farmasi
Nama Apoteker :
STRA Nomor :
STRA Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor =
SIPA Berlaku sampai tanggal :
Kontak Apoteker
Nomor Telepon :
Nomor Whatsapp :
Email :
Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab
Nama Apoteker :
STRA Nomor :
STRA Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
SIPA Berlaku sampai tanggal :
Kontak Anoteker10
1"
2
B
14
15
16
Nomor Telepon :
Nomor Whatsapp :
Email :
Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan
Nama Apoteker Supervisi :
STRA Nomor :
STRA Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
SIPA Berlaku sampai tanggal :
Kontak Apoteker
Nomor Telepon :
Nomor Whatsapp :
Email :
Jumlah Apoteker yang mempunyai SIPA dan STRA masih berlaku : orang
Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih
berlaku : Orang
Jumlah Tenaga Non Kefarmasian di Ruang farmasi : orang
Jam Praktik seluruh Apoteker :Pukul -
Jumilah Rata-rata resep perhari : Lembar
Rata-rata kunjungan non resep perhari dalam 1 bulan terakhir : orang
Rata-rata waktu tunggu obat jadi dalam 1 bulan terakhir : menit
Rata-rata waktu tunggu obat racikan dalam 1 bulan terakhir : menit
Puskesmas Kerjasama dengan BPJS (Puskesmas PRB) :Tidak
Pelayanan Farmasi menggunakan Sistem Elektronik (Internal) :Tidak
25-01-2023 10:37:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
IA Bangunan
Co
Pencahayaan ruang farmasi memadai Tidak
2 Ventilasi ruang farmasi yang baik Tidak
3 Memiliki papan nama ruang farmasi Tidak
Ruang farmasi memiliki papan nama yang terlihat
4 secara jelas dan mudah terbaca, dipasang di dinding Tidak
bagian depan ruang farmasi
Tersedia sistem pengamanan ruang farmasi untuk
7 ; Tidak
risiko pencurian
JUMLAH 0
25-01-2023 10:37:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
1B Sarana dan Prasarana
Ruang farmasi memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan
resep dengan ketentuan :
- Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan
kebutuhan piel
- Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung Tidak
2 Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan
ketentuan :
- Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain Tidak
. Tersedia timbangan mikro (analitical balance) analog atau Tidak
digital yang sudah terkalibrasi
~ Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat Tidak
- Tersedia etiket sesuai ketentuan Tidak
- Tersedia alat racik Tidak
- Tersedia wastafel Tidak
Ruang farmasi memiliki ruang/tempat penyerahan sediaan
3 farmasi yang memungkinkan terjadinya komunikasi antara Tidak
pasien dan Apoteker
Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan
ketentuan :
- Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk raul
berkomunikasi
- Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat Tidak
- Tersedia rergulasi terkait farmasi dan/atau referensi
; Tidak
informasi obat
- Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO,
Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, Tidak
formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care)
5 __ Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan
Farmasi dengan ketentuan :
- Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan
dan mutu obat pet
+ Tersedia lemari pendingin khusus obat Tidak- Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang
terjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan
staf apotek dan pasien
- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban
(termohigrometer), digital atau analog
- Tersedia kartu monitor suhu
- Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 150-250 C
Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan
penyimpanan data dengan ketentuan :
- Terdapat blanko LPLO
- Terdapat blanko kartu stok obat
- Terdapat blanko salinan resep
- Terdapat dokumentasi resep
- Terdapat dokumentasi faktur dan nota penjualan
Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi :
- Instalasi air bersih (sumber air tersedia)
- Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak
kedaluarsa
- Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, dengan
alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga)
- Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin
pelaksanaan pelayanan kefarmasian
- Ventilasi memenuhi persyaratan higiene
- Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator)
- Lampu emergensi
- Tempat sampah medis dan non medis
Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki
narkotika/psikotropika, apakah memenuhi ketentuan :
- Terdapat pencatatan obat narkotika
- Terdapat pencatatan obat psikotropika
- Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau
lemari penyimpanan psikotropika terpisah dari jenis obat
lain
- Lemari narkotika/psikotropika farmasi dalam keadaan yang
bersih dari barang selain narkotika/ psikotropika
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak~- Lemari narkotika/psikotropika tidak mudah dipindahkan Tidak
- Lemari narkotika/psikotropika terbuat dari bahan yang ae
kuat
- Lemari narkotika/psikotropika mempunyai 2 (dua) buah mre
kunci yang berbeda
- Kunci lemari narkotika/psikotropika tersebut dikuasai oleh
Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan (dikuasakan 2 Tidak
orang berbeda)
- Lemari narkotika/psikotropika diletakkan di tempat yang
aman dan tidak terlihat oleh umum piel
9 Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi,
apakah :
- Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak
- Thermometer dilakukan kalibrasi Tidak
- Pencatatan dan pelaporan monitoring suhu Tidak
- Pencatatan dan pelaporan ketersediaan vaksin Tidak
JUMLAH oO
25-01-2028 10:97:44
Disakan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
ILC KETENAGAAN
Sad ooo eeeeaaaaaaaccecceeeeeettaaaal omeed creed
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Tidak
2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Tidak
3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam kerja Tidak
4 Apoteker menggunakan tanda pengenal Tidak
Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti ak
seminar, workshop, pelatihan
x APBD
x BLUD
Pembiayaan pendidikan berkelanjutan dari ee
x Sumber
lain
6 Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi Tidak
(STR) dan Surat Izin praktik (SIP)
JUMLAH °
25-01-2028 10:97:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
Ill. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Ruang Farmasi dan Penanggungjawab tercantum pada
1 Struktur Organisasi Puskesmas
- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak
2 Formularium Puskesmas
- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak
- Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak
- Tidak memiliki Formularium Puskesmas Tidak
JUMLAH °
25-01-2028 10:97:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
IV.A Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
fon See EU SEE UC
Pakai (BMHP) STE Creare)
Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP
pengelolaan obat dan BMHP meliputi:
- SOP Perencanaan Tidak
- SOP Pengadaan Tidak
- SOP Penerimaan Tidak
- SOP Penyimpanan Tidak
- SOP Pemusnahan resep Tidak
+ SOP Pemusnahan obat Tidak
- SOP Pengendalian Tidak
- SOP Pencatatan dan pelaporan Tidak
2 Perencanaan dilaksanakan sesuai dengan rencana Tra
kebutuhan obat (RKO)
x Manditi
3 Pengadaan/permintaan dilaksanakan secara:
Kesehatan
4 Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan
farmasi:
- Faktur Tidak
- Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang keluar) Tidak
~ Masa kedalwuarsa Tidak
5 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :
- Semua obat high alert, LASA, NORUM dicantumkan
Tidak
stiker
- Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk
penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan Tidak
kontaminasi
- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan
: Tidak
bentuk sediaan
- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan aHnetes werays Vea
- Penyimpanan obat disusun secara alfabetis
- Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan
disimpan terpisah
Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire
First Out) dan FIFO (First In First Out)
Terdapat dokumen permintaan dan distribusi berupa
surat permintaan BAST/SBBK
Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :
- Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5
Tahun
- Semua resep dan salinan resep disusun berdasarkan
- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,
dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Narkotika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta
pelaporan Penggunan obat rasional
- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,
dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Psikotropika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta
pelaporan Penggunan obat rasional
- Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi
secara elektronik (komputer, laptop, hardisk atau cloud
storage)
Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan
sesuai ketentuan meliputi :
+ Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai
dengan jenis dan bentuk sediaan.
- Pemusnahan Oat kedaluwarsa atau rusak yang
mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh
Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM,
atau Loka POM setempat.
- Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika
dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga
kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek
- Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak
terdokumentasi.
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
x Arsip per
hari
x Arsip per
bulan
x Arsip per
Tahun
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak10
"1
12
13
14
15
16
Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan
oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan
cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara
Pemusnahan Resep
Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika
dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek
disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM
setempat dengan cara dibakar atau cara pemusnahan
lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan
dokumen narkotika dan psikotropika
Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap
(nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah
pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa
persediaan), manual/komputer
Apakah pemantauan dan evaluasi pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP dilakukan secara periodik
Jika Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki
narkotika/psikotropika, apakah Puskesmas mempunyai ID
SIPNAP
Jika Nomor 12 Ya, apakah Puskesmas melakukan
pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP
Jika Puskesmas memiliki pelayanan rawat inap, apakah
pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP dilakukan.
dengan cara :
JUMLAH
25-01-2023 10:97:44
Disajkan dengan SIMONA
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
x
Pendistribusian
ke jaringan
puskesmas
dilakukan
dengan cara
penyerahan
obat sesuai
kebutuhan
(oor stock)
x Pemberian
obat per sekali
minum
Gispensing
dosis unit)
x Pemberian
obat sesuai
resep yang
diterima (floor
stock)TILIK ASESMEN PUSKESMAS
1V.B Pelayanan Farmasi Klinik
no | ea
Manajemen Risiko
1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :
- SOP Pengkajian dan pelayanan resep Tidak
- SOP PIO Tidak
- SOP Konseling Tidak
- SOP Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat Inap) Tidak
- SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak
- SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Tidak
- SOP Evaluasi Penggunaan Obat Tidak
2 Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras ee
berdasarkan resep dokter
3 Penulisan resep dilakukan oleh dokter/dokter gigi Tidak
x Lembar
resep lengkap
(dengan
tulisan Ri
nama
dokter/dokter
nama
4 Kelengkapan lembar resep pasien,
alamat, umur)
x Lembar
resep tidak
lengkap
x Tidak
menggunakan
lembar resep
Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis
5 dilakukan oleh
- Apoteker Tidak
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) Tidak
- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan Tidak
6 Peracikan obat dilakukan oleh:
- Apoteker Tidak10
"
12
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)
- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
- Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari
- Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan
- Penyerahan obat disertai etiket obat (biru untuk obat
luar, putih untuk obat dalam)
Penyerahan obat dilakukan oleh:
- Apoteker
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)
- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat
kepada pasien, meliputi:
- Nama dan khasiat obat
- Aturan pakai (dosis)
- Lama pengobatan
- Cara pemakaian
- Efek samping
- Interaksi obat
- Cara penyimpanan obat
Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan
konfirmasi terhadap dokter penulis resep
Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan
meliputi:
- Warna putih : obat dalam
- Warna biru : obat luar
+ Mencantumkan informasi pasien (nama, umur)
- Tanggal etiket
- Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x
1 tab)
Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh
Apoteker
Penyerahan obat resep/non resep disertai pemberian
informasi yang dibuktikan dengan ceklis dan paraf
petugas.
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak13
14
15
16
7
18
19
20
Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah
dinding, dll)
Apoteker melakukan kegiatan konseling yang
terdokumentasi.
Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO)
dan terdokumentasi, berupa:
- Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
lainnya dan pasien
- Membuat leaflet/poster
- Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada
masyarakat
- Terdapat lampiran Laporan Bulanan Pelayanan
Kefarmasian Puskesmas
Melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
- Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek
samping obat terdokumentasi
Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication
error)
- Pencatatan KTC, KTD, KND
- Pelaporan KTD, KTD, KND
- Terdapat Rencana Tindak Lanjut
Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi :
- Apoteker melakukan visite bersama tim
- Apoteker melakukan visite mandiri
- Belum melakukan visite
Pencatatan dan Pelaporan
- Pengkajian resep, pelayanan resep dan pemberian
informasi obat
- Konseling (Bila ada apoteker)
- Evaluasi penggunaan obat (bila ada apoteker)
- Hasil pemantauan terapi obat (bila ada apoteker)
- Pharmacy Home Care
- Monitoring Efek Samping Obat
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak25.01-2023 10:37:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
IV.C Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian
Evaluasi yang dilakukan meliputi :
- Sumber daya manusia Tidak
- Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP. Tidak
- Pelayanan farmasi Klinik Tidak
2 Pengukuran capaian mutu pelayanan
- Survey kepuasan pasien Tidak
- Penyediaan kotak saran Tidak
- Audit internal Tidak
3 Menindak lanjuti hasil evaluasi Tidak
4 Apakah memiliki indikator mutu pelayanan kefarmasian Tidak
5 Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link Tidak
Google form
JUMLAH oO
25-01-2023 10:97:44
Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS
V. HASIL PENILAIAN
Coe
Penilaian Bangunan
2 Penilaian Sarana dan Prasarana 0
3 Penilaian Ketenagaan 0
4 Penilaian Kebijakan Pelayanan Kefarmasian 0
5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP 0
6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik 0
7 Penilaian Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian 0
TOTAL 0
25-01-2023 10:97:44
Disajkan dengan SIMONA