Anda di halaman 1dari 3

REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
BERKE
NAMA KEPALA RUMAH JUML. SEHAT TIDAK SEHAT MEMILIKI JUMLAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA BUTUHA MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
TANGGA KK PUS WUS LANSIA LAYAK TIDAK LAYAK TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI N HUNI SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P HUNI SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DUSUN

DUSUN :
DESA :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
BERKE
JUML. JUML. 3 SEHAT KURANG MEMILIKI JUMLAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU BUTUHA MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA BUT LAYAK SEHAT TIDAK TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI N LAYAK HUNI SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P A HUNI SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP. PKK DESA/ KELURAHAN

TP. PKK DESA :


KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. BERKE POKOK
JUML. JUML. IBU SEHAT KURANG MEMILIKI JUMLAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DUSUN DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA BUTUHA MEMILIK MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS MENYUSU LANSIA LAYAK SEHAT TIDAK TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA HAMIL N LAYAK HUNI I SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P I L P HUNI SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai