FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 45/III/2023

Tanggal Pengkajian : 13/01/2023
Waktu Pengkajian : 10:00 WIB
Tempat Pengkajian : Praktik Mandiri Bidan
Pengkaji : Mutiara Putri

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn.Y
Umur : 18 Tahun
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa Bandar jaya, kec. BP. Peliung

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.I Nama Suami : Tn. M
Umur : 40 Th Umur : 42 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Indonesia Suku : Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bandar jaya, kec. BP. Peliung

1. Alasan datang
Nn.Y Ingin konsultasi dan memeriksakan diri mengenai menstruasi.

2. Keluhan utama
Nn Y. mengatakan nyeri saat haid

3. Riwayat obstetri
Menarche : 12 tahun Konsistensi : Cair
Siklus : 28 Hari Teratur : Ya
Lama : 6 hari Jumlah : 100 cc
Warna : Merah Kecoklatan Keluhan : Nyeri

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5. Riwayat kesehatan
Meminum alcohol/obat-obatan : Tidak
Jamu yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok, kopi : ya

6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan keluarga : Baik
Hubungan dengan masyarakat : Baik

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Istirahat : Cukup
Tidur : malam 7-8 jam, Siang 1-2 jam

b) Pola aktivitas
Melakukan aktivitas seperti biasa

c) Pola eliminasi
BAK : 4-5x sehari
BAB : 1x Sehari

d) Pola nutrisi
Makan : 3x sehari
Minum : 8 gelas/hari

e) Pola personal hygiene

Mandi : 2x Sehari
Gosok Gigi : 3x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 79 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 360C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 23,5 cm
IMT : 20 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Wajah : bentuk Oval, tidak ada bekas luka, tidak oedema, tidak ada cloasma.

Mata : Simetris, kelopak mata normal, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, tidak ada infeksi, penglihatan baik.

Mulut : simetris, tidak ada Sariawan, bibir tidak pecah-pecah, gigi bersih
dan tidak terjadi caries, gusi tidak bengkak, tidak ada pembengkakan
kelenjar tonsil, tidak ada infeksi pada tenggorokan.

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, parotis, getah bening dan
vena jugularis.

Dada : Simetris, tidak terdengar mengi saat bernafas, denyut jantung

teratur, tidak terdapat retraksi dinding dada.

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas : simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflex
patella baik.

Ekstremitas Bawah: simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflex
patella baik.

Anogenitalia : tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

C. Analisis Data

Nn. Y Usia 18 tahun haid hari kedua dengan desminore.

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu klien bahwa pemeriksaan telah dilakukan dan dalam keadaan baik,
Evaluasi : Klien Mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan proses menstruasi kepada klien, bahwa menstruasi merupakan suatu proses
yang normal yang akan dialami setiap wanita subur. Hal ini biasanya diikuti oleh
ketidaknyamanan yang timbul akibat perubahan kadar hormonal dalam tubuh.
Evaluasi : Klien sudah mengerti tentang fisiologi menstruasi
3. Memberitahu klien tentang cara mengurangi rasa nyeri dan ketegangan selarna proses
menstruasi berlangsung, yaitu:

- Isarahat yang cukup, dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 7-8 jam serta
perbanyak minum air putih.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Menggunakan heating pad (bantal pemanas), kompres handuk atau botol berisi ar
panas diperut'dan punggung bawah, serta minum minuman yang hangat Atau dengan
mandi air hangat.
- Mengurangi rasa nyeri dengan aroma terapi dan pemijatan juga dapat mengurangi rasa
tidak nyaman. Pijatan yang ringan dan melingkar dengan mengguankantelunjuk pada
perut bagian akan membantui mengurangi nyeri haid.
Evaluasi : klien mengerti tentang cara mengurangi nyeri menstruasi dan bersedia untuk
melakukanya
4. Memberitahu klien tentang kebutuhan nutrisi yang butuhkan dengan cara merungkatkan
pola makan, memakan makanan yang bergizi dan seimbang, seperti nasi, sayur, lauk, buah
jika perlu ditambah dengan susu serta perbanyak konsumsi makanan tinggi protein selama
menstruasi,
Evaluasi : Klien sudah mengerti dan paham tentang nutrisi yang dibutuhkan selama
menstruasi.
5. Memberikan support mental dan dukungan pada klien, agar lebih percaya diri dan tidak
Merasa takut dalam menghadapi masa mentruasi.
Evaluasi : Klien Mengerti dengan penjelasan bidan dan merasa lebih percaya diri
6. Memberikan obat analgetik (asam mefenamad tablet diminum 3 kali sehari per-oral, atau
jika sakit saja.
Evaluasi : Klien mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia mengikuti anjuran
7. Menganjurkan klien istirahat dan uudur yang cukup, serta olahraga dengan teratur (dengan
memperbanyak jalan kaki) Beberapa wanita mencapai keringanan melalui olahraga, yang
tidak banya mengurangi stres tapi juga meningkatkan produksi endorfin otak, penawar
sakit alami tubuh. Tidak ada pembatasan akuvitas selama haid.
Evaluasi : Klien mengerti dengan penjelasan bidan
8. Mendokumentasikan semua tindakan yang sudah di lakukan pada buku register, dan pada
askeb,
Evaluasi : Sudah dilakukan dokumentasi`

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA