Bulan : MARET

Tahun : 2022

JENIS KELAMIN
Tgl 0-7 HR 8-28 HR 1BL>1TH 1-4 TH

L P Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 62 78 3 4 5
2 63 77 4 3 4
3 0 0 0 0 0
4 40 62 3 4 4
5 62 86 5 6 5
6 0 0 0 0 0
7 63 103 6 7 6
8 40 61 4 5 2
9 45 63 4 5 5
10 40 66 3 5 1
11 30 36 3 4 4
12 49 90 4 5 4
13 0 0 0 0 0
14 67 93 6 7 6
15 32 69 2 6 2
16 36 67 3 5 2
17 28 40 3 3 3
18 25 34 2 3 2
19 49 81 6 7 4
20 0 0 0 0 0
21 73 93 7 9 8
22 41 64 2 5 4
23 52 83 6 8 6
24 39 59 3 4 5
25 28 39 4 6 3
26 58 79 4 5 6
27 0 0 0 0 0
28 72 92 6 8 8
29 46 78 5 6 3
30 32 68 2 5 2
31 47 67 4 6 6
1140 1693 1693 0 0 0 98 130 102
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 - 14 : Cukup jelas
Kolom 15 : Diisi dengan jumlah kunjungan bayar (umum) pada hari ybs.
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah kunjungan JAMKESMAS.
Kolom 17 : Diisi dengan jumlah kunjungan JAMKESDA.
Kolom 18 : Diisi dengan jumlah kunjungan gratis yang tidak menggunkan Jamkesmas dan Jam
Kolom 19 : Diisi dengan jumlah kunjungan ASKES.
Kolom 20 - 33 : Cukup jelas
Kolom 34 : Diisi dengan diberi penjelasan/ keterangan untuk menjelaskan kolom 18, 28 dan 2
 REKAPITULASI : KU

GOLONGAN UMUR
1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44TH 45-54TH

Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 4 5 6 6 9 13 15 23 15
4 4 7 7 7 8 11 14 23 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 3 4 4 8 5 9 10 18 6
8 8 10 9 12 9 21 18 22 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 7 14 10 15 11 20 12 25 7
3 3 4 5 8 10 20 8 11 4
6 5 6 3 6 5 11 12 15 7
4 3 5 3 8 6 10 15 21 6
3 4 5 4 5 5 6 3 4 4
7 6 11 7 12 9 19 10 26 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 7 9 7 8 13 16 15 30 7
8 3 7 4 9 7 12 9 18 3
5 3 4 6 7 8 16 7 19 4
6 5 5 3 4 4 9 6 8 3
3 3 3 2 4 4 5 7 11 3
8 3 8 7 8 8 13 11 24 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 10 9 15 11 16 19 23 6
6 4 7 6 9 9 12 9 18 5
10 6 7 6 12 7 13 9 20 6
6 4 5 6 10 9 11 8 16 2
5 2 3 4 6 4 5 7 9 3
8 4 4 11 12 11 21 14 20 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 10 9 15 11 16 19 23 6
7 3 8 6 7 8 13 11 24 5
8 3 7 4 9 7 12 9 18 3
7 6 7 3 6 5 11 12 16 7
147 108 161 144 213 191 318 268 451 138
nggunkan Jamkesmas dan Jamkesda

enjelaskan kolom 18, 28 dan 29

REKAPITULASI : KUNJUNGAN PUSKESMAS

STATUS BAYAR
45-54TH 55-69 TH >70 TH Gratis JPS
JPD PHB
Pr Lk Pr Lk Pr DW DW LW
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
16 5 6 34 85
17 6 5 40 75
0 0 0 0 0
9 5 6 19 69
4 3 3 41 90
0 0 0 0 0
9 4 4 24 124
6 4 4 23 64
9 4 5 15 75
9 3 4 31 62
5 3 4 17 42
5 5 5 53 78
0 0 0 0 0
8 6 7 29 109
6 2 3 24 60
7 3 4 19 65
3 1 2 12 47
4 2 1 10 40
9 5 4 41 63
0 0 0 0 0
7 6 6 36 110
5 2 2 26 67
7 6 6 35 80
4 2 3 18 69
4 1 1 14 44
7 2 2 24 82
0 0 0 0 0
7 6 6 36 104
9 5 4 21 94
6 2 3 18 68
9 4 5 28 71
176 91 97 0 0 642 0 0 0 1704

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pagesangan
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. H Hidayat
NIP 19640715 20022 1 005
 Puskesmas : Pagesangan (Loket)
:

AR JENIS KUNJUNGAN
BYR P.UMUM KIA KB P.GIGI
LW Lj.Pel. L B L B L B L B
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
21 63 36 2 1 10 4 19 5
25 36 26 27 12 4 3 21 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 49 21 4 2 5 3 12 6
42 66 14 29 11 4 2 18 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 81 29 28 6 3 2 10 7
14 64 12 1 0 8 2 9 5
18 59 10 18 6 0 0 12 3
13 60 19 1 0 5 2 15 4
7 37 13 1 0 0 0 9 6
8 52 11 39 13 1 1 17 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 65 46 20 9 1 1 15 3
17 48 17 1 0 6 1 20 8
19 49 16 16 4 1 0 13 4
9 37 9 1 0 5 2 9 5
9 40 9 1 1 1 1 5 1
26 41 19 42 11 0 0 12 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 70 45 19 8 0 0 20 4
12 56 22 0 0 2 0 18 7
20 80 15 14 4 1 1 14 6
16 60 16 1 0 5 1 10 5
9 42 7 0 0 1 0 14 3
31 49 21 33 10 2 1 19 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 73 30 18 7 1 1 28 6
9 62 29 2 1 9 0 17 4
14 40 26 12 4 0 0 12 6
15 54 22 1 1 8 1 23 4
414 0 1277 463 316 105 66 28 339 115

hui
Pagesangan
hui
Pagesangan Penanggung jawab L

ayat
0022 1 005 I komang budias
NIP :196508112007 0
: Pagesangan (Loket)

JUMLAH KUNJUNGAN LEMBAR KONTROL

BARU LAMA DW LW
TGL SEX UMUR PBYARAN
41 42 43 44
46 94 93 47 1 140 140 140
52 88 107 33 2 140 140 140
0 0 0 0 3 0 0 0
32 70 83 19 4 102 102 102
31 117 111 37 5 148 148 148
0 0 0 0 6 0 0 0
44 122 114 52 7 166 166 166
19 82 78 23 8 101 101 101
19 89 84 24 9 108 108 108
25 81 76 30 10 106 106 106
19 47 47 19 11 66 66 66
30 109 113 26 12 139 139 139
0 0 0 0 13 0 0 0
59 101 104 56 14 160 160 160
26 75 75 26 15 101 101 101
24 79 81 22 16 103 103 103
16 52 59 9 17 68 68 68
12 47 43 16 18 59 59 59
35 95 104 26 19 130 130 130
0 0 0 0 20 0 0 0
57 109 107 59 21 166 166 166
29 76 86 19 22 105 105 105
26 109 99 36 23 135 135 135
22 76 79 19 24 98 98 98
10 57 50 17 25 67 67 67
34 103 97 40 26 137 137 137
0 0 0 0 27 0 0 0
44 120 112 52 28 164 164 164
34 90 98 26 29 124 124 124
36 64 52 48 30 100 100 100
28 86 82 32 31 114 114 114
711 1998 2100 707 2833 2833 2833
 Penanggung jawab Loket

I komang budiasta
NIP :196508112007 011 021
KUNJUNG B/L DW/LW KET.

140 140 140 BENAR

140 140 140 BENAR
0 0 0 BENAR
102 102 102 BENAR
148 148 148 BENAR
0 0 0 BENAR
166 166 166 BENAR
101 101 101 BENAR
108 108 108 BENAR
106 106 106 BENAR
66 66 66 BENAR
139 139 139 BENAR
0 0 0 BENAR
160 160 160 BENAR
101 101 101 BENAR
103 103 103 BENAR
68 68 68 BENAR
59 59 59 BENAR
130 130 130 BENAR
0 0 0 BENAR
166 166 166 BENAR
105 105 105 BENAR
135 135 135 BENAR
98 98 98 BENAR
67 67 67 BENAR
137 137 137 BENAR
0 0 0 BENAR
164 164 164 BENAR
124 124 124 BENAR
100 100 100 BENAR
114 114 114 BENAR
2833 2833 2833 BENAR