PT.

CIPTA MULYA MEDIKA

KONSULTAN KESEHATAN

Kantor Utama: Gedung Graha Pena Jalan A Yani No. 88 Lantai 15 Suite 1503 Surabaya-60234, Jawa Timur

| Kantor Cabang: Jalan Argopuro I No 20 Kota Probolinggo | Telp. 08113042023

| Email: ciptamulyamedika.sby@gmail.com | ciptamulyamedika@gmail.com | Website: http://ciptamulya.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT (NAMA RS)

NOMOR : ....../SK/RSIACA/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PADA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

Menimbang: a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……………………. tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;

Mengingat: a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/

MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT (NAMA RS) TENTANG SURAT
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ………..…………….. sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut..

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Rumah Sakit Umum Teungku Peukan dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DI TETAPAKAN DI :
TANGGAL :

DIREKTUR RUMAH SAKIT NAMA RS

(NAMA DIREKTUR)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
 - Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
komplek namu tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa ( status
fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp
blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
 - Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi,
percutaneus dilatation tracheostomi,
retrograde intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang
komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
 mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena
cava superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Direktur (NAMA RS)

…………………………………………
NIP.