KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN

BANTUAN SOSIAL
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP/NIP*) :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa dana Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Siak Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp ……………… (………………………………………. rupiah) akan
digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Proposal yang diusulkan, dan saya
bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan sosial tersebut baik secara pidana maupun
perdata dan tidak melibatkan Pihak Pemerintah Kabupaten Siak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di atas materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Sri Indrapura, 1 Desember 2022

Kepala ………………………………
Materai
10.000

(Nama Jelas)