PENGUMUMAN
NOMOR: …../SDM.03.1-SD/3511.8…./2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANTARLIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Dalam rangka pembentukan Pantarlih untuk Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Bondowoso mengundang Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai
berikut:
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6; dan
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS
Desa…………… sejak tanggal 20 November 2022 sampai dengan tanggal
26-31 Januari 2023 Pukul 16.00 WIB, melalui Petugas Pendaftaran di Kantor
Sekretariat PPS Desa………………
Alamat :…………………………
Contak :…………………………
……………,25 Januari 2023
Ketua PPS…………
(………………………….)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)
(……………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH/PPS/KPPS/PANTARLIH*)
KABUPATEN/KOTA*) …….. KECAMATAN ……..
KELURAHAN/DESA*) …….
Foto 4x6
1. Nama :…………………………………………………………….
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
7. Riwayat Pendidikan :
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PANTARLIH/PPS/KPPS/Pantarlih*).
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)