Pani Gold Project

SITE ACCESS FORM

New Hire Contractors Consultant Visitor

PERSONAL DETAILS - BY PERSON COMING TO SITE

Name :
Address :

Company :
Position :
Phone No :
Email :
Nationality : Indonesia
Foreigner / WNA No Passport : ………………………………………………………………………
No KITAS : ……………………………………………………………………..
No SKJ : ………………………………………………………………………
SKOA / The Statement of Foreign Request
YES NO Valid Until : ………………………………………..
Emergency Contact :
Name Relationship

Site User/ Sponsor :

Name: Position:
Date of site visit : to :
Reason to Visit :

VISITOR HEALT VERIFICATION - BY EHS

 Document type Status Remarks

MCU Approved :

FMC Not Approved :

Requested by Acknowledge By

Visitor Site User/Sponsor

Date: Date:
 No. :
Revision :

Issue Date :

Valid Until : ……………………………………………………

Valid Until : ……………………………………………………
Valid Until : ……………………………………………………

lationship Phone Number

Department:
ks Sign

Approved By

PH. Widji Pramadjati Sasongko Heru Nugroho

Kepala Teknik Tambang Kepala Teknik Tambang
PT. GSM PT.PETS
Date: Date:
 No. Dokumen FRM-IR-25-00

FORMULIR IZIN MASUK LOKASI Tanggal Dibuat 01 Januari 2023

KERJA TAMBANG Revisi Ke 00

Halaman 1 dari 1

Pekerja Baru Kontraktor Konsultan Pengunjung

DATA PRIBADI - BERDASARKAN PENGUNJUNG YANG DATANG KE SITE

Nama :
Alamat :
(Berdasarkan KTP/dentitas)
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Nomor Telepon :
Email :
Kebangsaan :
WNA
No Passsport : ….................................... Berlaku Sampai : …....................................
No KITAS : ….................................... Berlaku Sampai : …....................................
No SKJ : ….................................... Berlaku Sampai : …....................................
No IMTA : ….................................... Berlaku Sampai : …....................................
Kontak Darurat :
Nama Hubungan Nomor Telepon

Site User / Sponsor :

Nama: Jabatan: Departemen:
Tanggal Berkunjung :
Dari: Sampai:
Alasan Berkunjung :
(Ruang Lingkup Pekerjaan)

VERIFIKASI KESEHATAN PENGUNJUNG - OLEH DOKTER/TENAGA KESEHATAN PERUSAHAAN

Jenis Dokumen Status Catatan Paraf
MCU Disetujui :
Pernyataan
Tidak Disetujui :
Kesehatan
STATUS PERSETUJUAN - OLEH KEPALA TEKNIK TAMBANG
Perusahaan Status Alasan
Disetujui :
PT GSM
Ditolak :
Disetujui :
PT PETS
Ditolak :
Catatan: Kepala Teknik Tambang harus memberikan alasan untuk setiap status persetujuan
Diminta Oleh Diketahui Oleh Site Authorisation

PH. Widji Pramadjati Sasongko Heru Nugroho

Kepala Teknisi Tambang Kepala Teknik Tambang
Pengunjung Site User/Sponsor
PT GSM PT PETS
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

This publication may not be reproduced, stored in the system, transferred in any form by any means, electronic, mechanical, photocopying, recorded or
otherwise without the permission of PT PUNCAK EMAS TANI SEJAHTERA