PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pangeran Jayakarta No. 1 Kel. Harapan Mulya
Kec. Medan Satria – Bekasi Telp. : 8894728 Fax. : 8892080

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PERHITUNGAN BERSAMA

Nomor: 440/ /Dinkes.SDK

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh, bertempat di
Posko Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 Kota Bekasi Jl. Jend A.Yani No.1 Kota
Bekasi, kami yang bertanda-tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan perhitungan
hasil pekerjaan pada paket pekerjaan berikut:

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan

Nomor Surat Pesanan
Perkiraan Nilai Pengadaan
Nama Penyedia
Wakil Penyedia
Jangka waktu pelaksanaan
Lokasi Pekerjaan
: 440/ /Dinkes.SDK
: Rp Tolong Lengkapi,- (Tolong Lengkapi)
: PT. Kimia Farma Tradding and Distribution
: Syafrial
: 14 (Empat Belas) hari kalender
: Posko Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 Kota Bekasi
Jl. Jend A.Yani No. 1 Kota Bekasi

Perhitungan hasil pekerjaan dilakukan terhadap kesesuaian volume, spesifikasi, waktu dan hal
lainnya sesuai ketentuan yang diatur dalam Surat Pesanan, dengan hasil sebagai berikut:
1. Volume

Hasil
Sesuai Surat Pesanan
No. Nama Barang Pemeriksaan
Keterangan
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong Tolong
1 Sesuai
Lengkapi Lengkapi Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong Tolong
2 Sesuai
Lengkapi Lengkapi Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong Tolong
3 Sesuai
Lengkapi Lengkapi Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong Tolong
4 Sesuai
Lengkapi Lengkapi Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong Tolong
5 Sesuai
Lengkapi Lengkapi Lengkapi Lengkapi

2. Spesifikasi
Spesifikasi Sesuai Surat Hasil Keterangan
No.
Nama Barang Pesanan Pemeriksaan
Tolong Lengkapi
1 Tolong diiisi Tolong diiisi Baik
2 Tolong Lengkapi Tolong diiisi Tolong diiisi Baik
3 Tolong Lengkapi Tolong diiisi Tolong diiisi Baik
4 Tolong Lengkapi Tolong diiisi Tolong diiisi Baik
5 Tolong Lengkapi Tolong diiisi Tolong diiisi Baik

3. Waktu Pelaksanaan
 No. Uraian Sesuai Surat Pesanan Hasil Pemeriksaan Keterangan

1 Jangka waktu pelaksanaan 14 hari kalender 14 hari kalender

2 Tanggal mulai pekerjaan 19/10/2020 19/10/2020

3 Tanggal akhir pekerjaan 01/11/2020 24/10/2020 Baik

4. Kondisi dan Fungsi

No. Nama Barang Kondisi Uji Fungsi Keterangan
Tolong Lengkapi
1 Baik
2 Tolong Lengkapi Baik
3 Tolong Lengkapi Baik
4 Tolong Lengkapi Baik
5 Tolong Lengkapi Baik

5. Perhitungan Kewajaran Harga

Bukti
Harga
Total Harga Pendukung
No. Jumlah Satuan Satuan 6. Do
Nama Barang (Rp.) (Ada/ Tidak
(Rp.)
Ada)
ku
me
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong diiisi Tolong diiisi
1
Lengkapi Lengkapi
Tolong diisi nta
si
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong diiisi Tolong diiisi
2
Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong diiisi Tolong diiisi
3
Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong diiisi Tolong diiisi
4
Lengkapi Lengkapi
Tolong Lengkapi Tolong Tolong Tolong diiisi Tolong diiisi
5
Lengkapi Lengkapi
Total Tolong diiisi
Dokumentasi terlampir berupa foto barang.

7. Kesimpulan
Hasil pekerjaan dapat diterima karena telah sesuai dengan ketentuan dalam Surat Pesanan dan
selanjutnya akan dilakukan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Perhitungan Bersama terhadap hasil pekerjaan ini dibuat dengan benar
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama, Untuk dan atas nama,

PT. Kimia Farma Tradding and Distribution Pejabat Pembuat Komitmen

Syafrial
Kepala Cabang KFTD B drg. ANASTASIA HAPPY SUMANTI, MARS
NIP. 19791023200501 2 006
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan dan Perhitungan Bersama

DAFTAR TIM PENDUKUNG YANG TERLIBAT

DALAM PEMERIKSAAN DAN PERHITUNGAN BERSAMA

No Nama Jabatan Perangkat Daerah / Tanda-Tangan

Instansi