PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl. Raya Gending No. 118 Telp (0335) 611738
email : pkmgending27@gmail.com - Kode Pos 67272
GENDING - PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GENDING

Nomor : 440/ /KEP/426.102.26/2018

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS GENDING

KEPALA PUSKESMAS GENDING

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu

menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
Kepala Puskesmas Gending sebagai landasan bagi penentuan jenis
pelayanan yang disediakan;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di tetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Gending.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Nomor 112 Tahun 2009 dan Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5038;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No
KEP/26/M.PAN/7/2/2004 Tentang Petunjuk Teknis Transparansi Dan
Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1991/Menkes/2004 tentang Petunjuk Teknis Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Pelayanan Publik
di Propinsi Jawa Timur;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Probolinggo Nomor 6 Tahun 2017
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat Dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Probolinggo;
11. Keputusan Kepala Puskesmas Gending Nomor :
440/11/KEP/426.102.26/2017 tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
Gending.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GENDING TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN PUSKESMAS GENDING.

KESATU : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian  hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

 
Ditetapkan di : Gending
Pada tanggal : 01 September 2018
KEPALA PUSKESMAS GENDING

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
GENDING TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN PUSKESMAS GENDING.
NOMOR : 440/ /KEP/426.102.26/2018
TANGGAL : 01 SEPTEMBER 2018

JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS GENDING

1. PELAYANAN UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

JADWAL JAM
NO RUANG/PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Loket Pendaftaran Senin – Kamis 07.30 – 12.00
Jumat 07.30 – 10.00
Sabtu 07.30 – 11.30
2 Ruang Pemeriksaan Umum : Senin – Kamis 07.30 – 14.00
- Pemeriksaan fisik / kesehatan Jumat 07.30 – 11.00
- Penatalaksanaan tindakan keperawatan Sabtu 07.30 – 13.00
- Diagnosa penyakit
- Pengobatan
- Penyuluhan
- Rujukan untuk perawatan lebih lanjut
- Kir Kesehatan
- Khitan
3 Ruang Kesehatan KIA / KB : Senin – Kamis 07.30 – 14.00
- Pemeriksaan ANC Jumat 07.30 – 11.00
- Perawatan nifas Sabtu 07.30 – 13.00
- Penyuluhan
- Rujukan
- Pemeriksaan IVA & payudara
- Pemasangan IUD tanpa alkon
- Pencabutan IUD
- Pemasangan Implan
- Pencabutan Implan
- Pengambilan Pap Smear
- Konseling Bumil / Menyusui
- Imunisasi
4 Ruang Pelayayan Kesehatan Gigi & Mulut : Senin – Kamis 07.30 – 14.00
- Pembersihan karang gigi Jumat 07.30 – 11.00
- Pencabutan gigi sulung (anak) dengan Sabtu 07.30 – 13.00
chlor ethyl
- Pencabutan gigi sulung (anak) dengan
 JADWAL JAM
NO RUANG/PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
anastesi lokal perinjeksi
- Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit
- Pencabutan gigi tetap dengan penyulit
- Pencabutan gigi miring tanpa penyulit
- Pencabutan gigi miring dengan penyulit
- Tumpatan gigi sementara
- Tumpatan gigi dengan glassionomer
- Tumpatan gigi amalgam
- Tumpatan gigi dengan kompos
- Pengobatan pulpa
- Pengobatan perdarahan dengan
tindakan
- Incisi abses dengan drainage
- Pengobatan radang atau perdarahan
tanpa tindakan
- Open bor
- Ginggivectomy
- Upperculectomy
- Hecting sd 2 jahitan
o Selanjutnya setiap jahitan ditambah
5 Konsultasi Gizi Rabu 07.30 – 14.00
- Melaksanakan program kesehatan gizi
masyarakat dengan sasaran ibu hamil,
bayi dan balita
- Pemberian tablet tambah darah untuk
ibu hamil
- Pengukuran antopometri
- Pemberian kapsul vitamin A untuk bayi,
balita dan bufas
- Perawatan gizi buruk yang ditemukan
- Pencatatan monev gizi buruk
6 Konsultasi Kesehatan Lingkungan Rabu 07.30 – 14.00
- Penyehatan air bersih/jamban dalam
rangka pencegahan diare, kecacingan,
dan penyakit kulit
- Penyehatan perumahan/lingkungan
dalam rangka pencegahan penyakit
ISPA, TB Paru, DBD/Malaria
7 Konsultasi Promosi Kesehatan Rabu 07.30 – 14.00
8 Ruang Pemeriksaan Laboratorium Senin – Kamis 07.30 – 14.00
- Pemeriksaan Hematologi (darah lengkap Jumat 07.30 – 11.00
sederhana) Sabtu 07.30 – 13.00
- Urinalisis (Urine Lengkap)
- Pemeriksaan Fungsi Hati :
1. SGOT
2. SGPT
- Pemeriksaan Lemak :
1. Asam Urat
2. Cholesterol

- Pemeriksaan Imunologi dan Serologi :

1. HIV
2. Widal
3. Golongan darah
4. Tes kehamilan
- Pemeriksaan Gula darah / Kencing
 JADWAL JAM
NO RUANG/PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
Manis :
1. Gula darah puasa
2. 2 jam PP
3. Gula darah acak
B. PELAYANAN 24 JAM
1. Unit Gawat Darurat (UGD) & Rawat Inap :
- Luka Lecet
- Luka Bakar ringan
- Luka Bakar sedang
- Jahit Luka :
a. s/d. 3 jahitan
b. 4 s/d. 7 jahitan
c. Lebih dari 7 jahitan
d. Lebih dari 10 jahitan ditambah Rp.
1.000,-/ jahitan
- Insisi Abses
- Khitan
- Ektraksi kuku termasuk roster plasty;
- Pengambilan benda asing
- Pengembilan tumor kecil dan bandan Senin - Minggu 24 jam
- Perawatan luka
- Pasang atau buka kateter
- Pemasangan bidai
- Pemakaian Nebulizer
- Pemakaian suction
- Nekrotomi
- Pemasangan infus
- Resusitasi
- Lavement
- Reposisi dislokasi tulang
- Tampon hidung
- Pemberian 02 / jam
2. Ambulan
3. Ruang Bersalin / PONED
2. JADWAL PELAKSANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
BULAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL                        
1. Upaya Kesehatan Ibu & 1. (ANCT)              
  Anak & KB 2. Sarasehan P4K                      
    3. Pelaksanaan kelas ibu                        
      a. Pembinaan Kelas Bumil              
      b. Pembinaan Kelas Ibu Balita                     
    4. Kemitraan bidan dukun                        
      a. Kemitraan Bidan desa dengan dukun                       
    bayi
      b. Pembinaan dukun bayi                       
    5. Pembinaan PUS Resti                       
    6. Pembentukan Kelas Catin                       
  7. Pembinaan Kelas Catin                       
2. Upaya Promosi Kesehatan 1. Penyuluhan kelompok, penyuluhan                  
    massal tentang program kesehatan
    2. Sosialisasi pendataan PIS-PK &                       
    Siramah
    3. Pengumpulan Data Keluarga Sehat &                     
    Siramah
    4. Supervisi ke desa                     
    5. Pengolahan Data KS (entry Data)                     
    6. MMD                       
    7. Demo Sikat Gigi & CPTS                       
    8. GERMAS (Gerakan Masyarakat Hidup                       
Sehat)
  1. Sosialisasi Deteksi Kanker Payudara                       
  2. Senam Massal & Deteksi Massal                       
Kanker Payudara
  3. Germas Fashion Show                       
 BULAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Upaya Kesehatan 1. Pemicuan STOP                  
  Lingkungan 2. Inspeksi Sanitasi                  
    3. PAMSIMAS :                        
      1. Pemicuan Stop & Kompilasi                       
    Pemicuan STOP
      2. Monitoring Pasca Pemicuan                       
    3. Kampanye Higiene Sanitasi di                       
sekolah
4. Upaya Perbaikan Gizi 1. Penanganan Gizi Buruk PMT                     
    2. Pemberian PMT Bumil                     
    3. Pembinaan KP-ASI                   
    4. Gerakan Makan Ikan                      
    5. Penyuluhan PMBA                       
    6. Refresing kader penanganan stunting                       
    7. Pendampingan 1000 HPK                     

5. Upaya Pencegahan dan 1 Pelacakan kasus kontak Tracing              

  Pengendalian Penyakit Tular 2 Pelacakan kasus TB Mangkir                  
  Vektor dan Zoonotik (antara 3 Persiapan pemberian Obat Cacing                      
  lain : Malaria, DBD, 4 Skreening Kusta                  
  Chikungunya, Japanese 5. Kontak intensif kusta                  
  enchepalophaty, Filariasis, 6. Pemeriksaan jentik berkala                     
  Schistosomiasis, 7. Pembinaan kader jumantik                     
  kecacingan, rabies, antrax, 8. Sosialisasi Kader Jumantik Sekolah                       
flu burung, Leptospirosis,
Pes, Taeniasis, F.Buski,
penyakit zoonosa lainnya,
dll)
 BULAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6. Upaya pencegahan dan 1. Pengembangan Posbindu Masyarakat                      
  pengendalian penyakit tidak dan Posbindu Sekolah
menular 2. Pemeriksaan kesehatan dalam                       
  persiapan pemberangkatan Calon
Jama'ah Haji
    3. Pembentukan dan Implementasi                      
    Sekolah Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
    4. Pemeriksaan IVA dan SADANIS                      
    5. Pengukuran dan pemeriksaan faktor                 
risiko penyakit tidak menular di
posbindu PTM
6. Pemantauan penerapan kawasan                    
tanpa rokok (KTR) di sekolah
7. Surveilans dan respon KLB 1. Surveilans Epidemiologi                   
2. Pelacakan Kepulangan CJHI                       
8. Imunisasi 1. Bulan imunisasi Anak Sekolah (BIAS)                      
    2. Sweeping dan DOFU                      
    3. Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasa                       
    Imunisasi)
4. Pengambilan Vaksin            
II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN                        
1. Upaya Kesehatan Anak Usia 1. Refreshing kader kesehatan remaja                       
Sekolah dan Remaja 2. Penjaringan peserta didik (kelas 1,7,10)                       
  3. Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa                  
dan napza pada Remaja
4. Sosialisasi UKS & UKGS                      
2. Upaya Kesehatan Kerja 1. Pemeriksaan tempat kerja dan pekerja                      
2. Pembinaan Pos UKK                     

III. UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT                    

1. Upaya Keperawatan 1. Perkesmas (Kunjungan PHN)                   
Kesehatan Masyarakat
 BULAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IV. UPAYA KESEHATAN LAINNYA                        
1. Pelayanan Kesehatan 1. Pertemuan Kelompok Penyehat                       
  Tradisional Tradisional
  Pelayanan Kesehatan 1. Pembentukan Kader Kesehatan                       
  Olahraga Olahraga
2. Pembinaan Kader Kesehatan Olahraga                      
Pelayanan Kesehatan Lansia 1. Pembinaan Posyandu Lansia                     
3. PELAYANAN KESEHATAN PUSTU, POLINDES, DAN PONKESDES
4. DAFTAR TARIF PELAYANAN PUSKESMAS GENDING DAN JARINGANNYA

NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

I UGD
1. Pemeriksaan kesehatan umum 20.000
2. Pelayanan Observasi 60.000
3. Tarif pelayanan Rekam Medik & kartu pasien baru 15.000
II RAWAT JALAN
1. Di Pelayanan Umum, Gigi dan KIA 10.000
2. Pelayanan konsultasi 20.000
3. Pemeriksaan pelayanan umum sore hari 10.000
4. Tarif pelayanan Rekam Medik & kartu pasien baru 15.000
III PELAYANAN RAWAT INAP
1. Rawat Inap Umum & Isolasi :
a. Tarif akomodasi ruang rawat umum / hari 70.000
b. Tarif asuhan keperawatan / gizi / hari 30.000
2. Tarif Visite / hari 30.000
3. Tarif visite mandiri oleh apoteker 15.000
4. Tarif Administrasi Rawat Inap 15.000
5. Rawat inap bayi neonates 50% org dewasa
6. Rawat inap bayi sakit 50% org dewasa
IV PERSALINAN
1. Persalinan Normal 600.000
2. Persalinan dengan penyulit (termasuk vakum)
a. Dokter Umum 750.000
b. Dokter Spesialis 900.000
3. Abortus spontan tanpa penyulit 160.000
4. Curretage pd abortus tnp penyulit (trmsk perd. psc) 600.000
V TINDAKAN MEDIK DI POLI UMUM / UGD / RI
A.TINDAKAN MEDIS RINGAN 10.000
1. Luka Lecet
2. Luka Bakar Ringan
3. Luka Bakar Sedang
4. Tampon Hidung
B.TINDAKAN MEDIS KECIL 20.000
1. Jahit luka 1 s/d 3 jahitan
2. Perawat luka / tindik
3. Pemasangan bidai
4. Pemakaian suction / hari
5. Lavement
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. TINDAKAN MEDIS SEDANG 25.000
1. Luka bakar sedang
2. Jahitan luka 4 s/d 7 jahitan
3. Incisi abses
4. Ekstraksi kuku termasuk roster plasty
5. Pengambilan benda asing
6. Pasang atau buka kateter
7. Nekrotomi / hari
8. Pemasangan infuse / hari
9. Resusitasi
10. Tampon vagina
2. TINDAKAN MEDIS BESAR 35.000
1. Luka bakar berat
2. Jahit luka lebih dari 7 jahitan
3. Pengambilan tumor kecil di badan
4. Pemasangan mag siang
5. Reposisi dislokasi tulang
3. TINDAKAN MEDIS KHUSUS
1. MOP 350.000
2. Khitan 150.000
3. Inkubator / hari 60.000
4. Pemberian O2 / m3 25.000
5. Infan warmer 80.000
6. Nebulizer / kl 60.000
7. Pemasangan IUD 100.000
8. Pencabutan IUD 100.000
9. Pemasangan Implan 100.000
10. Pencabutan Implan 100.000
11. Pengambilan Pap smear 25.000
12. Pemeriksaan IVA 40.000
13. Tindik 10.000
VI TINDAKAN MEDIS DI POLI GIGI
1. Pembersihan kerang gigi (per rahang) 50.000
2. Pencabutan gigi sulung (anak) dengan chlor ethyl 25.000
3. Pencabutan gigi sulung (anak) dg anastesi lokal p. 40.000
4. Pencabutan gigi Anterior 30.000
5. Pencabutan gigi Posterior 50.000
6. Tumpatan gigi sementara 25.000
7. Tumpatan gigi dengan glass ionomer 50.000
8. Pengobatan pulpa 25.000
9. Pengobatan perdarahan dengan tindakan 25.000
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
VII PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM KLINIK)
A. HEMATOLOGI
1. Darah Lengkap Metode Hematologi Analyzer 35.000
2. Golongan Darah Resus 15.000
B. URINALISA
1. Urine Lengkap 15.000
2. Reduksi dan Protein Urine 10.000
3. Pregnoction Plano Test 12.000
C. KIMIA KLNIK
1. Glukosa BSN / 2 jam PP / Random 10.000
2. Cholesterol 15.000
3. Billirubin Total 12.000
1. IMUNOLOGI - SEROLOGI
1. Widal 17.000
2. HbsAg 25.000
3. HIV (Determine) 65.000
2. MIKROBIOLOGI
1. Pemeriksaan BTA Sputum 20.000
2. Pemeriksaan BTA Kusta 20.000
3. Pemeriksaan GO 20.000
VIII PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Pemeriksaan Umum (Keur Kes) 10.000
2. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi 20.000
3. Pemeriksaan Calon Pengantin 14.000
4. Pemeriksaan Calon Jamaah Haji :
a. Di Puskesmas (pemeriksaan pertama) 150.000
b. Di Puskesmas (pemeriksaan kedua) 200.000
5. Pemeriksaan Ginekologis Dokter Umum 30.000
IX PEMERIKSAAN
1. Korban hidup (VER) 45.000
2. Korban meninggal : Pemeriksaan jenazah + SKet 80.000
3. Pemulasaraan Jenazah : 14.000
a. Di Puskesmas 400.000
b. Rumah jenazah 550.000
X PELAYANAN LAIN
A. AMBULANCE
1. Dalam Kota Kecamatan s/d 15km (km dihitung PP) 160.000
Setelah 15 km, ditambah biaya BBM 1 liter setiap
2 km
2. Keluar Kota s/d 50km (km dihitung PP) 300.000
Setelah 50km, ditambah biaya BBM 1 liter per 2km
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
B. PEMBAGIAN TARIF RETRIBUSI AMBULANCE
1. Pemeliharaan Kendaraan 25 %
2. Operasional Kendaraan (BBM) 40 %
3. Akomodasi Petugas 35 %
4. Tidak termasuk tol & parkir

KEPALA PUSKESMAS GENDING

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004