LAPORAN PENDAHULUAN PADA TN.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANGAN EDELWEIS
RSUD SAWERIGADING PALOPO

DISUSUN OLEH:

NAMA : RISDA YASARI

NIM : 032022015

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(...........................) (.............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA

TAHUN AJARAN 2022/2023

 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis Chronic Kidney Desease (CKD)

1. Definisi
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal.Uremia adalah suatu sindrom klinik dan
laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada
penyakit ginjal kronik (Suwitra, 2015).
Menurut Smeltzer dan Bare (2015) CKD atau gagal ginjal kronis merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibeldimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga terjadi uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), CKD merupakan
kerusakan ginjal yang terjadi dengan penurunan GFR (Glomerular Filtration rate)
<60 mL/min/ 1.73 m2 selama lebih dari 3 bulan (Kasiske, Betram., 2014)
2. Klasifikasi
Penyakit CKD selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFRyang tersisa
(Muttaqin & Sari, 2011). Price dan Wilson (2012) menjelaskan perjalanan klinis
umum CKD progresif dibagi menjadi tiga stadium yaitu:
a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)
Pada stadium pertama kreatinin serum dan kadar BUN normal dan
asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi
beban kerja yang berat pada ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine.
Muttaqin dan Sari (2011) menjelaskan penurunan cadangan ginjal yang terjadi
apabila GFR turun 50% dari normal.
b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal)
Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25%
dari normal). Pada tahap ini BUN mulai meningkat diatas normal, kadar
 kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal, azotemia ringan,
timbul nokturia dan poliuri.
c. Stadium 3 (gagal ginjal stadium akhir / uremia)
Stadium ketiga disebut penyakit ginjal stadium akhir (ERSD) yang dapat
terjadi apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai GFR 10% dari keadaan
normal, dan bersihan kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml permenit atau kurang.
Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN meningkat sangat menyolok
sebagai respons terhadap GFR yang mengalami sedikit penurunan.
KDOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan GFR yaitu:
a. Stage1: Kidney damage with normalor increased GFR (>90
mL/min/1.73m2)
b. Stage2: Mild reduction in GFR (60-89 mL/min/1.73 m2)
c. Stage3: Moderate reduction in GFR (30-59 mL/min/1.73 m2)
d. Stage4: Severe reductionin GFR (15-29mL/min/1.73 m2)
e. Stage5: Kidney failure(GFR <15 mL/min/1.73 m2 or dialysis)
3. Etiologi
Begitu banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya CKD. Akan
tetapi, apapun penyebabnya, respons yang terjadi adalah penurunan fungsi ginjal
secara progresif. Kondisi klinis yang memungkinkan dapat mengakibatkan CKD
bisa disebabkan dari ginjal sendiri maupun dari luar ginjal (Muttaqin & Sari,
2011).
Price dan Wilson (2012) mengkategorikan ada delapan kelas yang menjadi
penyebab tersering dari penyakit CKD yaitu :
a. Penyakit infeksi tubulointerstitial : Pielonefritis kronik atau refluks
nefropati.
b. Penyakit peradangan glomerulonefritis
Glomerulonefritis adalah penyebab gagal ginjal pada sepertiga pasien
yang membutuhkan dialisis atau transplantasi. Glomerulonefritis adalah
peradangan ginjal bilateral, biasanya timbul pasca infeksi streptococcus.
Untuk glomerulus akut, gangguan fisiologis utamanya dapat
mengakibatkan eksresi air, natrium dan zat-zat nitrogen berkurang
sehingga timbul edema dan azotemia, peningkatan aldosterone
menyebabkan retensi air dan natrium. Untuk glomerulonefhritis kronik,
 ditandai dengan kerusakan glomerulus secara progresif lambat, akan
tampak ginjal mengkerut, berat lebih kurang dengan permukaan
bergranula. Ini disebabkan jumlah nefron berkurang karena iskemia,
karena tubulus mengalami atropi, fibrosis intestisial dan penebalan dinding
arteri (Haryono, 2013).
c. Penyakit vaskuler hipertensif seperti nefrosklerosis benigna, nefroklerosis
maligna, dan stenosis arteri renalis.
d. Gangguan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, poliarterites
nodosa, dan sklerosis sistemik progresif.
e. Penyakit kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan
asidosis tubulus ginjal.
f. Gangguan metabolik yang dapat mengakibatkan CKD antara lain diabetes
melitus, gout, hiperparatiroidisme dan amiloidosi.
g. Netropati toksik akibat penyalahgunaan analgesik dan nefropati timah.
h. Nefropati obstruksi
Traktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal.
Traktus urinarius bagian bawah: hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali
kongenital leher vesika urinaria dan uretra.
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala dari penyakit ginjal kronik menurut Smeltzer & Bare tahun
2015 yaitu:
1. Kardiovaskuler: hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sakrum), edema
periorbital, friction rub pericardial, pembesaran vena leher
2. Integumen: warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering (bersisik), pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner: krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan kussmaul
4. Gastrointestinal: napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut,
anoreksia (mual muntah), konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran GI
5. Neurologi: kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki.
6. Muskuloskeletal: kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
7. Reproduktif: amenore, dan atrofi testikuler.
 Tanda dan gejala dari penyakit ginjal kronik menurut Mary Baradero (2008)
yaitu:
1. System hematopoletik: anemia, cepat lelah, trombositopenia, ekimosis,
perdarahan
2. Sistem kardiovaskuler: hypervolemia, hipertensi, takikardi, distrimia, gagal
jantung kongestif, pericarditis
3. Sistem pernapasan: takipnea, pernapasan kussmaul, halitosis uremic atau fetor,
sputum yang lengket, batuk disertai nyeri, suhu tubuh meningkat, hilar
pneumonitis, pleural friction rub, edema paru
4. Sistem gastrointestinal: anoreksia, mual dan muntah, perdarahan
gastrointestinal, distensi abdomen, diare dan konstipasi
5. Sistem neurologi: perubahan tingkat kesadaran: letargi, bingung, stupor, dan
koma, kejang, tidur terganggu, asteriksis
6. Sistem skeletal: osteodistrofi ginjal, rickets ginjal, nyeri sendi, pertumbuhan
lambat pada anak
7. Kulit: pucat, pigmentasi, pruritus, ekimosis, lecet, uremic frosts
8. Sistem perkemihan: haluaran urin berkurang, berat jenis urine menurun,
proteinuria, fragmen dan sel dalam urine, natrium dalam urine berkurang
9. Sistem reproduksi: infertilitas, libido menurun, disfungsi ereksi, amenorea,
lambat pubertas
5. Patofisiologi
Patofisiologi penyakit CKD pada awalnya tergantung pada penyakit yang
mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang
lebih sama. Penyakit CKD dimulai pada fase awal gangguan, keseimbangan
cairan, penanganan garam, serta penimbunan zat-zat sisa masih bervariasi dan
bergantung pada ginjal yang sakit (Muttaqin & Sari, 2011).
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin
secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir. Terjadi penahanan cairan dan
natrium, sehingga beresiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin-angiotensin dan
kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Sindrom uremia juga bisa
menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu menyekresi asam
(H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam akibat tubulus ginjal tidak mampu
menyekresi ammonia (NH3-) dan megapsorbsi natrium bikarbonat (HCO3-).
 Penurunan eksresi fosfat dan asam organik yang terjadi, maka mual dan muntah
tidak dapat dihindarkan (Smeltzer & Bare, 2015). Penurunan sekresi eritropoetin
sebagai faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum
tulang menyebabkan produk hemoglobin berkurang dan terjadi anemia sehingga
peningkatan oksigen oleh hemoglobin berkurang maka tubuh akan mengalami
keletihan,angina dan napas sesak.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan metabolisme.
Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal balik. Jika salah
satunya meningkat maka fungsi yang lain akan menurun. Dengan menurunnya
filtrasi melaui glomerulus ginjal maka meningkatkan kadar fosfat serum, dan
sebaliknya, kadar serum kalsium menurun. Penurunan kadar kalsium serum
menyebabkan sekresi parathhormon dari kelenjar paratiroid, tetapi gagal ginjal
tubuh tidak dapat merspons normal terhadap peningkatan sekresi parathormon
sehingga kalsium ditulang menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang
dan penyakit tulang. Selain itu, metabolit aktif vitamin D yang secara normal
dibuat di ginjal menurun seiring dengan berkembangnya gagal ginjal (Smeltzer &
Bare, 2015).
6. Pathway
7. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis
Smeltzer & Bare (2015) menjelaskan bahwa setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh
kondisi uremia pada pasien CKD, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah
tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat
kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari pada usia pasien diantaranya yaitu:
a. Kardiovakuler
1) Hipertensi
2) Pitting edema (kaki, tangan, sakrum)
3) Edema periorbital
4) Friction rub pericardial
5) Pembesaran vena leher
b. Integumen
1) Warna kulit abu-abu mengkilat
2) Kulit kering, besisik
3) Pruritus
4) Ekimosis
5) Kuku tipis dan rapuh
6) Rambut tipis dan kasar

Penimbunan pigmen urine (terutama urokrom) bersama anemia pada

insufisiensi ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien menjadi putih – putih
seakan berlilin dan kekuning – kuningan. Jika kadar BUN sangat tinggi, maka
pada bagian kulit yang banyak keringat akan timbul kristal – kristal urea yang
halus dan berwarna putih. Memar pada kulit terjadi karena peningkatan
fragilitas kapiler.
c. Pulmoner
Penimbunan pigmen urine (terutama urokrom) bersama anemia pada
insufisiensi ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien menjadi putih – putih
seakan berlilin dan kekuning – kuningan. Jika kadar BUN sangat tinggi, maka
pada bagian kulit yang banyak keringat akan timbul kristal – kristal urea yang
halus dan berwarna putih. Memar pada kulit terjadi karena peningkatan
fragilitas kapiler.
1) Ronkhi basah kasar (krekels)
2) Sputum kental dan lengket
 3) Napas dangkal
4) Pernapasan kussmaul
d. Gastrointerstinal
1) Napas berbau amonia
2) Ulserasi dan perdarahan pada mulut
3) Anoreksia, mual dan muntah
4) Konstipasi dan diare
5) Perdarahan pada saluran cerna
e. Neurologi
1) Kelemahan dan keletihan
2) Konfusi
3) Disorientasi
4) Kejang
5) Kelemahan pada tungkai
6) Rasa panas pada telapak kaki
7) Perubahan perilaku
f. Muskuloskeletal
1) Kram otot
2) Kekuatan otot hilang
3) Fraktur tulang
4) Foot drop
g. Reproduktif
1) Amenore
2) Atrofil testiskuler
8. Komplikasi
Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smletzer dan Bare (2015) yaitu :
a. Hiperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik, katabolisme dan
masukan diet berlebihan.
b. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat.
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem rennin-
angiostensin-aldosteron
 d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah
selama hemodialisis.
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsiumserum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan
kadar alumunium.
9. Penatalaksanaan
Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan mencegah komplikasi merupaka
tujuan dari penatalaksanaan pasien CKD (Muttaqin& Sari, 2011). Menurut
Suharyanto dan Madjid (2009) pengobatan pasien CKD dapat dilakukan dengan
tindakan konservatif dan dialisis atau transplatansi ginjal.
a. Tindakan konservatif
Tindakan konservatif merupakan tindakan yang bertujuan untuk meredakan
atau memperlambat gangguan fungsi ginjal progresif.
1) Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan. Intervensi diet perlu
pada gangguan fungsi renal dan mencakup pengaturan yang cermat
terhadap masukan protein, masukan cairan untuk mengganti cairan yang
hilang, masukan natrium untuk mengganti natrium yang hilang dan
pembatasan kalium (Smeltzer & Bare, 2015).
a) Pembatasan protein
Pembatasan protein tidak hanya mengurangi kadar BUN, tetapi juga
mengurangi asupan kalium dan fosfat, serta mengurangi produksi ion
hydrogen yang berasal dari protein. Brunner dan Suddart (2016),
menjelaskan protein yang diperbolehkan harus mengandung nilai
biologis yang tinggi (produk susu, keju, telur, daging).
b) Diet rendah kalium
Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal ginjal lanjut.
Asupan kalium dikurangi. Diet yang dianjurkan adalah 40-80 mEq/hari.
Penggunanaan makanan dan obat-obatan yang tinggi kadar kaliumnya
dapat menyebabkan hiperkalemia.
c) Diet rendah natrium
Diet natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g Na). Asupan
natrium yang terlalu longgar dapat mengakibatkan retensi cairan, edema
perifer, edema paru, hipertensi dan gagal jantung kongestif.
 d) Pengaturan cairan
Cairan yang diminimum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus di
awasi dengan seksama. Parameter yang terdapat untuk diikuti selain data
asupan dan pengeluaran cairan yang dicatat dengan tepat adalah
pengukuran Berat badan harian.
Aturan yang dipakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan adalah:

Jumlah urine yang dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml (IWL)

Misalnya : Jika jumlah urin yang dikeluarkan dalam waktu 24 jam adalah 400
ml, maka asupan cairan total dalam sehari adalah 400 + 500 ml =
900 ml.
2. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
a) Hipertensi
Hipertensi dapat dikontrol dengan pembatasan natrium dan cairan.
Pemberian obat antihipertensi seperti metildopa (aldomet), propranolol,
klonidin. Apabila penderita sedang mengalami terapi hemodialisa,
pemberian antihipertensi dihentikan karena dapat mengakibatkan
hipotensi dan syok yang diakibatkan oleh keluarnya cairan intravaskuler
melalui ultrafiltrasi. Pemberian diuretik seperti furosemid (Lasix).
b) Hiperkalemia
Hiperkalemia merupakan komplikasi yang paling serius, karena bila
K+serum mencapai sekitar 7 mEq/L, dapat mengakibatkan aritmia dan
juga henti jantung. Hiperkalemia dapat diobati dengan pemberian
glukosa dan insulin intravena, yang akan memasukkan K+ke dalam sel,
atau dengan pemberian kalsium glukonat 10%.
c) Anemia
Anemia pada pasien CKD diakibatkan penurunan sekresi eritropoeitin
oleh ginjal. Pengobatannya adalah pemberian hormon eritropoeitin selain
dengan pemberian vitamin dan asam folat, besi dan tranfusi darah.
d) Asidosis
Asidosis ginjal biasanya tidak diobati kecuali HCO3-plasma dibawah
angka 15 mEq/L. Bila asidosis beratakan dikoreksi dengan pemberian
Na HCO3-(Natrium Bikarbonat) parenteral. Koreksi pH darah yang
 berlebihan dapat mempercepat timbulnya tetani, maka harus dimonitor
dengan seksama.
e) Diet rendah fosfat
Diet rendah fosfat dengan pemberian gel yang dapat mengikat fosfat
didalam usus. Gel yang dapat mengikat fosfat harus dimakan bersama
makanan.
f) Pengobatan hiperurisemia
Obat pilihan untuk mengobati hiperurisemia pada penyakit ginjal lanjut
adalah pemberian alopurinol. Obat ini menggurangi kadar asam urat
dengan menghambat biosintesis sebagian asam urat total yang dihasilkan
tubuh.
b. Dialisis dan transplatansi
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit CKD stadium 5, yaitu pada
GR kurang dari 15ml/menit. Terapi pengganti tersebut dapat berupa dialisis
atau transplantasi ginjal (Sudoyo, dkk, 2010). Dialisis dapat digunakan untuk
mempertahankan penderita dalam keadaan klinis yang optimal sampai tersedia
donor ginjal (Suharyanto &Madjid ,2009).

Menurut Smeltzer (2016) Penatalaksanaan keperawatan pada pasien CKD

yaitu :
a. Mengkaji status cairan dan mengidentifikasi sumber potensiketidak
seimbangan cairan pada pasien.
b. Menetap program diet untuk menjamin asupan nutrisi yang memadai dan
sesuai dengan batasan regimen terapi.
c. Mendukung perasan positif dengan mendorong pasien untuk meningkatkan
kemampuan perawatan diri dan lebih mandiri.
d. Memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien dan keluarga terkait
penyakit CKD, termasuk pilihan pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
e. Memberi dukungan emosional.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Choronic Kidney Desease(CKD)
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data Awal
1) Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan
diagnosa medis.
2) Identitas Penangung jawab
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien sebelum masuk
ke rumah sakit. Pada pasien dengan gagal ginjal kronik biasanya didapatkan
keluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit sampai tidak
dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (amonia),
dan gatal pada kulit (Muttaqin& Sari, 2011).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran,
perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas
berbau amonia, rasa sakit kepala, dan perubahan pemenuhan nutrisi (Muttaqin
& Sari, 2011).
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal
akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik,
penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang,
penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang
menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan (Muttaqin & Sari, 2011).
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik, riwayat menderita
penyakit gagal ginjal kronik.
f. Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari
1) Pola Aktivitas / Istirahat
 Biasanya pasien mengalami kelelahan ekstrim,kelemahan, malaise,
gangguan tidur (insomnia/gelisah atau samnolen), penurunan rentang
gerak (Haryono, 2013).
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Biasanya pasien mual, muntah, anoreksia, intake cairan inadekuat,
peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa metalik tidak sedap pada mulut
(pernafasan amonia) (Haryono,2013).
3) Pola Eliminasi
Biasanya pada pasien terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria
(gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare konstipasi, perubahan warna
urin (Haryono 2013).
4) Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak,
ansietas, takut, marah, mudah, perubahan kepribadian, kesulitan
menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran.
5) Pola reproduksi dan seksual
Penurunan libido, amenorea, infertilitas(Haryono, 2013).
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keluhan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat kesadaran
menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi
system saraf pusat. Pada hasil pemeriksaan vital sign, sering didapatkan
adanya perubahan pernafasan yang meningkat, suhu tubuh meningkat serta
terjadi perubahan tekanan darah dari hipertensi ringan hingga menjadi
berat (Muttaqin & Sari,2011).
2) Pengukuran antropometri: Penurunan berat badan karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
3) Kepala
a) Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
b) Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
c) Hidung : biasanya ada pernapasan cuping hidung
 d) Mulut : nafas berbau amonia, mual,muntah serta cegukan, peradangan
mukosa mulut.
4) Leher : terjadi pembesaran vena jugularis.
5) Dada dan toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal
dan kusmaul serta krekels, pneumonitis, edema pulmoner, friction rub
pericardial.
6) Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
7) Genital : atropi testikuler, amenore.
8) Ekstremitas : Capitally revil time > 3 detik, kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, edema, akral dingin, kram otot dan nyeri
otot, nyeri kaki, dan mengalami keterbatasan gerak sendi.
9) Kulit : ekimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit abu-abu, mengkilat atau
hiperpigmentasi, gatal (pruritus), kuku tipis dan rapuh, memar (purpura),
edema.
h. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Menurut Muttaqin (2011) dan Rendi & Margareth (2012) hasil
pemeriksaan laboratoium pada pasien gagal ginjal kronik adalah :
a. Urine, biasanya kurang dari 400ml / 24 jam (oliguria) atau urine tidak
ada (anuria). Warna secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan
pus, bakteri, lemak fosfat, dan urat sedimen kotor. Kecoklatan
menunjukkan adanya darah. Berat jenis urine kurang dari 0,015 (metap
pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). Protein, derajat tinggi
proteinuria (3-4) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus.
b. Laju endap darah meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan
hipoalbuminemia. Anemia normoster normokrom dan jumlah
retikulosit yang rendah.
c. Ureum dan kreatinin meninggi, biasanya perbandingan antara ureum
dan kreatinin kurang lebih 20:1. Perbandingan bisa meninggi oleh
karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan
steroid dan obstruksi saluran kemih. Perbadingan ini berkurang ketika
ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein dan tes
Klirens Kreatinin yang menurun.
 d. Hiponatremi: umumnya karena kelebihan cairan.Hiperkalemia:
biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya
diuresis.
e. Hipoklasemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis
vitamin D3 pada pasien CKD.
f. Alkalin fosfat meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama
isoenzim fosfatase lindin tulang.
g. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan
gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
h. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada
gagal ginjal (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan
perifer).
i. Hipertrigleserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan
peninggian hormon insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
j. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan Ph yang
menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semua
disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.
2) Pemeriksaan Diagnostik lain
Pemeriksaan radiologis menurut Sudoyo,dkk (2009) dan Muttaqin & Sari
(2011) meliputi :
a) Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya
batu atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk
keadaan ginjal, bisa tampak batu radio – opak, oleh sebab itu penderita
diharapkan tidak puasa.
b) Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada
keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, diabetes mellitus, dan nefropati
asam urat. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering
tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping kekhawatiran
terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah
mengalami kerusakan.
c) Ultrasonografi (USG) untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal
parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system
pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
 d) Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari
gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi) serta sisa fungsi ginjal.
e) Elektrokardiografi (EKG) untuk melihat kemungkinan: hipertropi
ventrikel kiri, tanda-tanda pericarditis, aritmia, gangguan elektrolit
(hiperkalemia).
2. Diagnosis Keperawatan
Menurut NANDA (2018-2020), Diagnosa Keperawatan Pada Klien CKD,
Meliputi :
a) Ketidakefektifan pola nafas b/d ansietas, hiperventilasi, keletihan, nyeri,
obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru dan sindrom
hipoventilasi.
b) Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan
cairan dan kelebihan asupan natrium.
c) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis,
faktor ekonomi, gangguan psikososial, ketidakmampuan makan,
ketidakmampuan mencerna makan, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient.
d) Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit (gatal), program
pengobatan.
e) Kerusakan integritas kulit b/d gejala penyakit (pruritus/gatal)
f) Gangguan pola tidur b/d proses penyakit.
3. Intervensi Keperawatan
1) Ketidak efektifan pola nafas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
membaik

Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi :

1) Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
2) Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3) Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
2) Resiko Ketidakseimbangan nutrisi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan asupan nutrisi
terpenuhi, asupan makanan dan cairan terpenuhi

Kriteria hasil :
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit

Intervensi :
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
 3) Intoleransi aktivitas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mampu
melakukan aktivitas

Kriteria hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Intervensi :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
4) Implementasi keperawatan
Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan nyata
untuk mencapai hasil yang ditunggu berkurangnya atau hilangnya masalah. Pada
tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, diantaranya validasi rencana
keperawatan, serta menlanjutkan pengumpulan data. Dalam implementasi
keperawatan tindakan harus cukup mendetail dan jelas supaya semua tenaga
keperawatan dapat menjalankan dengan baik dalam waktu yang ditentukan.
Perawat dapat meaksanakan langsung atau bekerjasama dengan tenaga medis
lainnya.
5) Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawata merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan dimaa
perawa menilai hasil yang di harapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai
sejauh mana masalah ibu tersebut dapat diatasi. Disamping it, perawat juga
memberikan umpan balik atau pengkajian ulang, seadainnya tujuan utama belum
tercapai, maka dalm hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS :
Nama : Ny. A
Umur : 53Thn
Pendidikan : SD
Suku : Chaniago
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Ruang Rawat : Edelweis LT. 2
No Rekam Medik : 512730
Tgl/jam masuk : 03 - 12 - 2018/03.30 WIB
Tgl/jam pengkajian : 04 – 12 - 2018/09.00 WIB
Diagnosa Medis : CKD
Informan : Keluarga

RIWAYAT KESEHATAN :

1) Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan status rujukan dari Rumah Sakit Ibnu Sina Yars
Sumbar melalui rujukan balik BPJS dengan keluhan pasien sesak nafas, pasien terlihat
pucat dan pasien dianjurkan HD, keadaan umum lemah TD 100/70 mmHg, RR 28 x/i,
N 100 x/i, Hb 8.1 gr/dl, Leu 9.590 /mm3, Trom 372.000 /mm3, Gol A, GDR 215
mg/dl, Protein 5 g/dl, Albumin 3.8 g/dl, Ureum 118.3 mg/dl, Kratinin 15.7 mg/dl, Nat
142.4 Mmol/L, Kal 6 Mmol/L, Klo 118.8 Mmol/L.
Setelah dilakukan pemeriksaan labor serta pengkajian pada hari selasa, 04
desember 2018 pasien mengatakan sesak nafas, kondisi kaki membengkak (edema
dengan derajat 2), tidak bisa tidur, kaki terasa berat digerakkan, selera makan kurang,
terasa gatalgatal di kulit Pasien mengatakan diolesi dengan minyak zaitun, perut mual
dan ditandai dengan TD 120/70 mmHg, N 124 x/i, RR 26 x/i, HGB 7.1 gr/dl, RBC
2.46 10^6/uL, HCT 21.4 %, WBC 8.57 10^3/uL, Trom 309 10^3/uL, LED 36
mm/2jam, PT 10.3 sec, APTT 41.5 sec, INR 0.95 %, ALT-GPT 24 U/L, AST-GOT
21 U/L, CHOLESTEROL 224 mg/dl, Kratinin 12.9 mg/dl, GDR 117 mg/dl, Ureum
143.9 mg/dl, Uric Acid 10.3 mg/dl, Albumin 2.6 g/dl, Protein 5.5 g/dl, HbA1C 5.7%.
 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 15 hari yang lalu dan memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus tipe 2 pada tahun 2008. Dan terakhir pasien dirawat di rumah sakit
M. Jamil padang pada bulan juli 2018.

PEMERIKSAAN FISIK :
 A. ANALISA DATA

Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif: CKD Ketidakefekti
1. Pasien mengatakan sesak ↓ Fan pola
nafas Tidak mampu sekresi asam (H) pernafasan
2. Pasien mengatakan sesak ↓
bertambah setelah Asidosis
makan/minum ↓
3. Pasien mengatakan sesak Hiperventilasi
berkurang jika kepala ↓
ditinggikan (semi Pola nafas tidak efektif
fowler)
4. Keluarga mengatakaN
pasien sesak nafas sejak
± 15 hari yang lau
Data Objektif :
1. Pernafasan pasien cepat
dan dalam (kusmaul)
2. Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan (travezius)
3. Bunyi nafas vesikuler
4. TTV
5. N 124 x/i
6. RR 26 x/i,
2 Data Subjektif: CKD Resiko
↓
1. Keluarga mengatakan ketidakseimba
Penurunan fungsi ekskresi ginjal
nafsu makan pasien ↓ ngan
Sindrom uremia
berkurang nutrisi kurang
↓
2. Pasien mengatakan stelah Gg. Keseimbangan asam basa dari
↓
makan/minum sesak nafas kebutuhan
Produksi asam meningkat
3. Keluarga mengatakan ↓
Asam lambung naik
pola makan pasien saat sakit
↓
hanya mampu Resiko ketidakseimbangan nutrisi
 menghabiskan ± 7 sendok kurang dari kebutuhan tubuh
dalam 24 jam.
4. Pasien mengatakan perut
terasa mual
Data Objektif :
1. Wajah pasien tampak
pucat
2. Mukosa bibir pasien
kering
3. Konjungtiva anemis,
sklera anikterik
4. Turgor kulit dan mukosa
bibir pasien
3 Data Subjektif : CKD Intoleransi
↓
1. Keluarga pasien aktivitas
Sekresi eritropoitin
mengatakan mudah letih ↓
Produksi Hb menurun
2. Mudah lelah
↓
3. Badan terasa lemas Oksihemoglobin
↓
4. Keluarga mengatakan
Suplai darah dan 02 ke jaringan tidak
pasien tidak terlalu kuat adekuat
↓
dalam beraktivitas
Fituge (Kelemahan umum)
5. Pasien mengatakan ↓
Intoleransi aktifitas
bertambah sesak saat
beraktivitas
Data Objektif :
1. Pasien tidak bisa
beraktivitas secara mandiri
2. Aktivitas pasien lebih
banyak dibantu
3. Pasien tidak mengalami
keterbatasan gerak
4. Pasien tampak sesak
setelah makan
 5. Pasien tampak sesak
setelah beraktivitas
6. kekuatan otot
5 5
4 4

Daftar diagnosa keperawatan :

1) Ketidakefektifan pola pernafasan

2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3) Intolensi Aktifitas

B. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
o Keperawatan (NOC)
1. Ketidak efektifan Tujuan : Setelah dilakukan 1.Posisikan pasien untuk
pola pernafasan tindakan keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan pola nafas 2.Pasang mayo bila perlu
hiperventilasi membaik dengan kriteria hasil: 3.Lakukan fisioterapi dada
kriteria hasil: jika perlu
1) Mendemonstrasikan 4.Keluarkan sekret dengan
batuk efektiif dan dan batuk dan suction
suara nafas yang bersih, 5.Auskultasi suara nafas,
tidakada sianosis dan catat adanya suara tambahan
dyspneu (mampu 6.Monitor respirasi dan
mengeluarkan sputum, status 02
mampu bernafas dg 7.Bersihkan mulut, hidung
mudah, tidak ada pursed dan secret trakea
lips) 8.Pertahankan jalan nafas
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten
yang paten (klien tidak 9.Observasi adany tanda-
merasa tercekik, irama tanda hipventilasi
nafas, frekuensi 10.Monitor adanya
pernafasan dalam rentang kecemasan pasien terhadap
normal, tidak ada suara oksigenasi
nafas abnormal) 11.Monitor tanda-tanda vital
3) Tanda-tanda vital dalam 12.Informasikan pada pasien
batas normal (tekanan dan keluarga tentang tekhnik
darah, nadi,pernafasan) relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
13.Ajarkan tehnik batuk
efektif
14.Monitor pola nafas
2. Resiko Tujuan : Setelah dilakukan 1.Kaji adanya alergi
ketidakseimbangan tindakan keperawatan selama makanan
nutrisi kurang dari 3x24 jam diharapkan asupan 2.Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan tubuh nutrisi terpenuhi, dengan gizi untuk menentukan
 berhubungan dengan Kriteria Hasil: jumlah kalori dan nutrisi
kurang 1. Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien
asuppan makanan berat badan sesuai 3.Yakinkan diet yang
dengan tujuan dimakan mengandung tinggi
2. Berat badan ideal sesuai serat untuk mencegah
tinggi badan konstipasi
3. Mampu mengidentifikasi 4.Ajarkan pasien bagaimana
kebutuhan nutrisi membuat catatan makanan
4. Tidak ada tanda-tanda harian
mall nutrisi 5.Monitor adanya penurunan
5. Menunjukkan BB dan gula darah
peningkatan fungsi 6.Monitor lingkungan
pengecapan dan menelan selama makan
6. Tidak terjadi penurunan 7.Jadwalkan pengobatan dan
berat badan yang berarti tindakan selama jam makan
8.Monitor turgor kulit
9.Monitor kekeringan,
rambut kusam, total protein,
hb dan kadar ht
10.Monitor mual dan muntah
11.Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan
jaringan knjungtiva
12.Monitor intake nutrisi
13.Anjurkan banyak minum
14.Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik, papila
lidah dan cavitas oval
3 Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan 1.Observasi adanya
Berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 3x pembatasan klien dalam
suplai darah dan O2 24 jam diharapkan mampu melakukan aktifitas
ke melakukan aktivitas dengan 2.Kaji adanya faktor yang
jaringan tidak Kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
 adekuat 1. Berpartisipasi dalam 3.Bantu klien untuk
aktivitas fisik tanpa mengidentivikasi aktivitas
disertai peningkatan yang mampu dilakukan
tekanan darah rendah, 4.Bantu untuk memilih
nadi dan RR aktivitas konsisten yang
2. Mampu melakukan sesuai dengan kemampua
aktivitas sehari-hari fisik, psikologi dan sosial
secara mandiri 5.Bantu untuk
3. Keseimbangan aktivitas mengdentifikasi aktivitas
dan istirahat yang disukai
6.Bantu klien untuk
membuat jadwal latihn di
waktu luang
7.Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
8.monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spritual

C. CATATAN KEPERAWATAN

Hari Pertama :
 Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 10/08/ 09.00 Terapi oksigen S : Pasien mengatakan nafas
2022
 Mempertahankan kepatenan jalan masih sesak
nafas O:
 Menyiapkan peralatan oksigen dan  Pernafasan pasien cepat
berikan melalui sistem humidifier dan dalam (kusmaul)
 Monitoring aliran oksigen  Pergerakkan dada simetris
10.00
Monitor tanda-tanda vital  Terpasang nonrebreathing
 Monitoring tekanan darah, nadi, oxygen mask (NRM) dengan
pernafasan dan suhu Oksigen 10 liter
 Monitoring suara paru-paru  Suara paru vesikuler
 Monitoring irama dan laju TTV
pernafasan  TD 160/90 mmHg
(kedalaman dan kesimetrisan)  N 124 x/i
 Monitoring warna kulit, suhu dan  RR 26 x/i
kelembapan  S : 36,3 C
 Suara paru vesikuler
A : Pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 10/08/ 10.20 Manajemen nutrisi S:
2022
 Mengidentifikasi (adanya) alergi  Pasien mengatakan nafsu
makanan yang dimilki pasien makannya masih
 Menciptakan lingkungan yang berkurang
optimal pada saat mengkonsumsi  Pasien mengatakan masih
makan (mis; bersih, berventilasi, mual
santai dan bebas dari bau)  Pasien mengatakan hanya
 Menganjurkan pasien untuk duduk makan 2 sendok
pada posisi tegak  Pasien mengatakan tidak
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan ada alergi makanan
lain (tim gizi) O:
11..30  Mengatur diet yang diperlukan  Diet yang diberikan
 Monitor nutrisi tampak habis < 1/3
 Menimbang berat badan porsi
 Mengidentifikasi perubahan berat  Wajah pasien tampak
badan terakhir pucat
 Monitoring turgor kulit  Turgor kulit dan mukosa
Identifikasi perubahan nafsu makan bibir kering
dan aktivitas akhir-akhir ini  TTV
 TD 120/70 mmHg
 N 124 x/i
 RR 26 x/i
 S : 36,3 C
 BB 55 kg
 Albumin 2.6 gr/dl
 Protein total 5.5 gr/dl
A :Resiko ketidakseimangan
nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 10/08/ 13.30 Terapi aktivitas S:
2022
 Membantu pasien untuk untuk  Pasien mengeluh nafas
mengidentifikasi aktivitas yang agak sesak setelah
mampu dilakukan beraktivitas (mengangkat
 Membantu untuk memilih aktivitas badan di atas tempat tidur)
yang sesuai dengan kemampuan fisik  Pasien masih mengeluH
 Membantu untuk mengidentifikasi lemah dan letih
kegiatan yang disukai O:
 Membantu pasien untuk membuat  Pasien masih tampak
jadwal latihan diwaktu luang lemah
 Membantu pasien/keluarga untuk  Pasien tampak lebih
mengidentifikasi kekurangan dalam banyak berbaring di atas
beraktifitas tempat tidur
 Monitoring respon fisik, emosi,  TTV
sosial dan spiritual  TD 160/90 mmHg
 N 124 x/i
  RR 26 x/i,
 S : 36,3 C
 ADL masih tampak
dibantu keluarga
A : ntoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Hari Kedua :
 Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 11/08/ 09.00 Terapi oksigen S : Pasien mengatakan nafas
2022
 Mempertahankan kepatenan jalan masih sesak
nafas O:
 Menyiapkan peralatan oksigen dan  Pernafasan pasien cepat
berikan melalui sistem humidifier dan dalam (kusmaul)
 Monitoring aliran oksigen  Pergerakkan dada simetris
10.00
Monitor tanda-tanda vital  Terpasang nonrebreathing
 Monitoring tekanan darah, nadi, oxygen mask (NRM) dengan
pernafasan dan suhu Oksigen 10 liter
 Monitoring suara paru-paru  Suara paru vesikuler
 Monitoring irama dan laju TTV
pernafasan  TD 160/90 mmHg
(kedalaman dan kesimetrisan)  N 124 x/i
 Monitoring warna kulit, suhu dan  RR 26 x/i
kelembapan  S : 36,3 C
 Suara paru vesikuler
A : Pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 11/08/ 10.20 Manajemen nutrisi S:
2022
 Mengidentifikasi (adanya) alergi  Pasien mengatakan nafsu
makanan yang dimilki pasien makannya masih
 Menciptakan lingkungan yang berkurang
optimal pada saat mengkonsumsi  Pasien mengatakan masih
makan (mis; bersih, berventilasi, mual
santai dan bebas dari bau)  Pasien mengatakan hanya
 Menganjurkan pasien untuk duduk makan 2 sendok
pada posisi tegak  Pasien mengatakan tidak
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan ada alergi makanan
lain (tim gizi) O:
 Mengatur diet yang diperlukan  Diet yang diberikan
11.30
 Monitor nutrisi tampak habis < 1/3
 Menimbang berat badan porsi
 Mengidentifikasi perubahan berat  Wajah pasien tampak
badan terakhir pucat
 Monitoring turgor kulit  Turgor kulit dan mukosa
Identifikasi perubahan nafsu makan bibir kering
dan aktivitas akhir-akhir ini  TTV
 TD 160/90 mmHg
 N 124 x/i
 RR 26 x/i
 S : 36,3 C
 BB 55 kg
 Albumin 2.6 gr/dl
 Protein total 5.5 gr/dl
A :Resiko ketidakseimangan
nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 11/08/ 13.30 Terapi aktivitas S:
2022
 Membantu pasien untuk untuk  Pasien mengeluh nafas
mengidentifikasi aktivitas yang agak sesak setelah
mampu dilakukan beraktivitas (mengangkat
 Membantu untuk memilih aktivitas badan di atas tempat tidur)
yang sesuai dengan kemampuan fisik  Pasien masih mengeluh
 Membantu untuk mengidentifikasi lemah dan letih
kegiatan yang disukai O:
 Membantu pasien untuk membuat  Pasien masih tampak
jadwal latihan diwaktu luang lemah
 Membantu pasien/keluarga untuk  Pasien tampak lebih
mengidentifikasi kekurangan dalam banyak berbaring di atas
beraktifitas tempat tidur
 Monitoring respon fisik, emosi,  TTV
sosial dan spiritual  TD 160/90 mmHg
 N 124 x/i
 RR 26 x/i,
 S : 36,3 C
 ADL masih tampak
dibantu keluarga
A : Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Hari Ketiga :

Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 12/08/ 09.00 Terapi oksigen S : Pasien mengatakan nafas
2022
 Mempertahankan kepatenan jalan sudah berkurng namun
nafas masih terasa sesak
 Menyiapkan peralatan oksigen dan O:
berikan melalui sistem humidifier  Pernafasan pasien cepat
 Monitoring aliran oksigen dan dalam (kusmaul)
10.00
Monitor tanda-tanda vital  Pergerakkan dada simetris
 Monitoring tekanan darah, nadi,  Terpasang nasal kanul
pernafasan dan suhu dengan Oksigen 5 liter
 Monitoring suara paru-paru  Suara paru vesikuler
 Monitoring irama dan laju TTV
pernafasan  TD 160/80 mmHg
(kedalaman dan kesimetrisan)  N 120 x/i
 Monitoring warna kulit, suhu dan  RR 24 x/i
kelembapan  S : 36,4 C
 Suara paru vesikuler
A : Pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 12/08/ 10.20 Manajemen nutrisi S:
2022
 Mengidentifikasi (adanya) alergi  Pasien mengatakan nafsu
makanan yang dimilki pasien makannya masih
 Menciptakan lingkungan yang berkurang
optimal pada saat mengkonsumsi  Pasien mengatakan masih
makan (mis; bersih, berventilasi, mual
santai dan bebas dari bau)  Pasien mengatakan hanya
 Menganjurkan pasien untuk duduk makan 2 sendok
pada posisi tegak  Pasien mengatakan tidak
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan ada alergi makanan
lain (tim gizi) O:
  Mengatur diet yang diperlukan  Diet yang diberikan
11.30
Monitor nutrisi tampak habis < 1/3
 Menimbang berat badan porsi
 Mengidentifikasi perubahan berat  Wajah pasien tampak
badan terakhir pucat
 Monitoring turgor kulit  Turgor kulit dan mukosa
Identifikasi perubahan nafsu makan bibir kering
dan aktivitas akhir-akhir ini  TTV
 TD 160/90 mmHg
 N 124 x/i
 RR 26 x/i
 S : 36,3 C
 BB 55 kg
 Albumin 2.6 gr/dl
 Protein total 5.5 gr/dl
A :Resiko ketidakseimangan
nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 12/08/ 13.30 Terapi aktivitas S:
2022
 Membantu pasien untuk untuk  Pasien mengatakan sesak
mengidentifikasi aktivitas yang terasa berkurang setelah
mampu dilakukan beraktivitas (mengangkat
 Membantu untuk memilih aktivitas badan diatas tempat tidur,
yang sesuai dengan kemampuan fisik mengubah posisi dari baring
 Membantu untuk mengidentifikasi ke duduk )
kegiatan yang disukai  Pasien masih mengeluh
 Membantu pasien untuk membuat lemah dan letih
jadwal latihan diwaktu luang O:
 Membantu pasien/keluarga untuk  Pasien masih tampak
mengidentifikasi kekurangan dalam lemah
beraktifitas  Pasien tampak lebih
 Monitoring respon fisik, emosi, banyak berbaring di atas
sosial dan spiritual tempat tidur
 TTV
 TD 130/80 mmHg
 N 87 x/i
 RR 23 x/i,
 S : 36,5 C
 ADL masih sebagian
mandiri (makan, duduk,
berbaring)
A : itoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

http://pustaka.poltekkespdg.ac.id/repository/
WAHYU_RAMADHANI_KTI_DIII_KEP_PADANG_2017.pdf