LAPORAN KASUS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GOUT ARTHRITIS PADA PASIEN NY.W

DI WISMA 2 PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA DEWANATA
CILACAP

Oleh:
NAMA : Friska Ambarwati
NIM : 210104050

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2021/ 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GOUT
ARTHRITIS
DI WISMA 2 PSSLU DEWANATA CILACAP

1. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : Friska Ambarwati

Tempat praktek : Wisma 2
Tanggal praktek : 21-25 Maret 2022
Tanggal pengajian : Selasa, 22 Maret 2022

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Mbah W Nama : Ny. S
No RM :- Usia : 62 th
Umur : 75 Th Pendidikan :-
Pendidikan :- Terakhir
Terakhir Hubungan : Sanak Keluarga
Agama : Islam dengan klien
Pekerjaan : IRT
Terakhir
Alamat : Jl. Kebonjati
1/2 , Cilacap
Masuk Tanggal : 07-04-2015
GENOGRAM

Keluhan utama saat ini :

Mbah W mengeluh pegal sekitar lulut
Riwayat Kesehatan :
Mbah W mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit.
Kebiasaan :
a) Apakah memiliki kebiasaan merokok? Jika iya, berapa jumlah rokok yang dihabiskan
dalam sehari?
Mbah W tidak pernah merokok

b) Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol, kopi? Jika iya, berapa banyak yang
dihabiskan dalam sekali minum?
Mbah W tidak memiliki kebiasaan minum alkohol tapi Mbah W mengatakan sering
minum kopi.

c) Apakah jenis makanan yang di konsumsi sehari-hari?

Mbah W mengatakan kesehariannya makan nasi, sayur, tahu-tempe, ayam.

d) Apakah memiliki kebiasaan berolahraga? Jika iya olahraga apa yang dilakukan?
Berapa lama melakukan olahraga
Mbah W mengatakan jika dirinya sering mengikuti kegiatan olahraga rutin di panti dan
mengikuti gerakan ROM

e) Apakah memiliki riwayat alergi? Jika ada, Sebutkan !!!

Mbah W mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.
f) Apakah obat yang dikonsumsi saat ini? Jika iya, apakah dengan resep dokter? Berapa
dosis pemakaian? Apakah klien mengetahui jenis obat dan kegunaannya, jika iya,
apakah jenis obat tersebut, dan sebutkan kegunaannya.
Mbah W mengatakan dirinya tidak mengkonsumsi obat apapun.
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
a. Nyeri (PQRST) : Mbah W mengeluhkan nyeri pada lutut
P : Jika berdiri lama/ berjalan jauh
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Lutut S : 5
T : Hilang timbul
b. Status gizi lansia : Normal
c. BB saat ini : 53 kg
d. TB : 155 cm
e. BMI : 27.5 gizi lebih, obesitas tingkat 1 (gizi kurang/ gizi
cukup/gizi lebih)
f. Personal hygine : Cukup bersih
g. Keluhan umum yang dirasakan : Pegal-pegal pada derah lutut

2. Sistem Persepsi Sensori

a. Pendengaran : Mbah W mengatakan masih mendengar dengan jelas (Kebersihan
telinga = kotor)
b. Penglihatan : Mbah W mengatakan dapat melihat dengan jelas namun terkadang
buram pada siang hari ketika matahari sangat terik
c. Pengecap/penghidup :Mbah W mengatakan dapat mencium bau, penciuman
mbah W normal
d. Peraba : Mbah W dapat membedakan benda dan memiliki indra peraba yang
masih berfungsi
e. Keluhan di masing-masing persepsi sensori : ada atau tidak, jika ada jelaskan
Secara menyeluruh mbah W tidak memiliki keluhan pada persepsi sensori.

3. Sistem Pernafasan
a. Frekuensi nafas : Normal RR = 20 X/ MENIT
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Keluhan di sistem pernafasan : ada atau tidak, jika ada jelaskan Mbah W
mengatakan tidak mengeluh sesak dan tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan
4. Sistem Kardiovaskular

a. Tekanan darah : 145/80 mmHg

b. Nadi : 90 x/menit

c. Capilary refill : > 2 detik

d. Pemeriksaan kardiovaskular IPPA

1) Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dada

2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi : suara sonor

4) Auskultasi : terdengar suara lup dup

Keluhan di sistem kardiovaskuler: ada atau tidak, jika ada jelaskan
Mbah W mengatakan tidak ada keluhan mengani jantung, hanya sering
merasa kelelahan jika beraktifitas
5. Sistem saraf pusat / kognisi (menggunnakan kuesioner MMSE/SPMSQ)
a. Kesadaran : Komposmetis
b. Orientasi orang : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
c. Orientasi waktu : Aspek kognitif dari fungsi mental baik dapat menyebutkan
waktu dengan baik
Keterangan
Nilai MMSE = 30
yang berarti aspek kognitif dari fungsi mental baik Nilai SPMSQ = Benar 10 yang
berarti fungsi intelektual utuh
d. Keluhan di sistem saraf pusat : Mengeluh sering pusing

6. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan : Mbah W mengatakan mau makan (habis 1 porsi)
b. Pola makan : 3 x 1 hari
c. Pola BAB : 2 hari 1 kali BAB
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Perut buncit
Auskultasi : bising usus 11x / menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium
Perkusi : terdapat suara redup
e. Keluhan di sistem gastrointestinal : ada atau tidak, jika ada jelaskan Mbah W
mengatakan tidak ada keluhan dalam perut / pencernaannya.
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Deformitas : Normal
Rentang gerak : Normal
Nyeri : Pegel pada daerah lutut dan kaki
b. Benjolan/radang : Tidak ada benjolan dan radang
c. Kemampuan ADL : Jumlah nilai 17, yang berarti mandiri
d. Risiko Jatuh : Jumlah 15, yang berarti tidak beresiko jatuh (perawatan dasar)
e. Kekuatan Otot : ekstermitas kanan atas 5 hanya dapat menahan tahanan berat
Ekstermitas kiri atas 5 dapat menahan tahanan berat, esktermitas kiri bawah dan
kanan bawah 3 dapat menahan tahanan ringan
f. Keluhan di sistem muskuloskleletal : ada atau tidak, jika ada jelaskan
Mbah W mengatakan pegel pada daerah lutut

8. Sistem Integumen:
a. Kondisi kulit : Bersih
b. Warna kulit : Kuning langsat dan tidak ada tanda-tanda kebiruan
c. Turgor kulit : Keriput (kendur)

9. Sistem Reproduksi (normal/abnormal), jelaskan

a. Jumlah anak : Tidak mempunyai anak
b. Nyeri pada sistem reproduksi : Mbah W mengatakan kadang sakit pada daerah
bawah panggul
c. Jenis KB yang pernah dipakai: Mbah W mengatakan dirinya tidak pernah
mengikuti program kb
d. Keluhan di sistem reproduksi : Kadang merasa sedikit sakit pada bagian bawah
pinggul

10. Sistem Genitourinaria

a. Pola : 9 x/ hari
b. Warna urin/bowel : Kuning jernih
 c. Inkontinensia : Mbah W mengatakan masih bisa
mengontrol pipis nya

d. Keluhan di sistem genitourinaria : Kadang terasa sakit pada

daerah bawah perut (ureter).

Data Penunjang :
1. TD : 145 / 80 mmHg
2. Asam Urat : 8,8 mg/dL

Terapi yang diberikan

Tidak ada terapi yang diberikan terutama obat-obatan

Pemeriksaan Psikososial, Budaya dan Spiritual (Gunakan Kuesioner GDS)

a. Psikologis
1) Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Sedih
2) Cara mengatasi perasaan tersebut : Berjalan-jalan atau dengan bercerita
keteman satu wisma.
3) Rencana klien setelah masalah terselesaikan : Memperbaiki diri
4) Jika rencana ini tidak dapat diselesaikan, maka : Istighfar dan sholat

b. Sosial
1) Aktifitas atau peran di masyarakat : Mengikuti kegiatan arisan atau
kumpul RT
2) Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : Jika ada orang/ tetangga
yang marah-marah
3) Cara mengatasi : Berjalan- jalan dan bercerita kepada orang lain
tentang suasana hati
4) Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : Baik dan
ramah
c. Budaya
1) Budaya yang diikuti klien adalah budaya : Jawa, serta menjauhi
larangan tuhan dan agama

2) Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti : tidak

3) Cara mengatasi (jika keberatan) : mengikuti ajaran

agamanya dan rajin mendekatkan diri kepada kuasa

d. Spiritual

1) Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : Solat

5 waktu

2) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :

Mengaji, hadroh, sholat

3) Perasaan klien akibat tidak dapat melakukan ibadah tersebut : Sedih

4) Usaha klen mengatasi perasaan tersebut :

Istighfar dan sholat

5) Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang

sedang dialami : Menerima dengan lapang dada
ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1` DS: Nyeri akut Agen pencendera fisik

- Mbah W mengatakan pegel-pegel pada daerah lutut

P : Jika berdiri lama/ berjalan jauh
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Lutut
S:5
T : Hilang timbul
- Mbah W mengatakan memiliki asam urat
- Mbah W mengatakan jika berjalan lututnya terasa sakit

DO:
1. Saat pengkajia mbah W memegang kedua lutut sambil mengusapnya
2. Mbah W terlihat tertatih saat berjalan mendekati perawat
3. Hasil asam urat : 8,8 mg/dL
4. TD : 145/ 80 mmHg
2 DS: Gangguan Mobilitas Fisik Kekakuan sendi
- Mbah W mengatakan sulit menggerakan lutut 0054
- Mbah W mengatakan cemas saat bergerak
- Mbah W mengatakan takut melakukan pergerakan ekstremitas karena
nyeri saat di gerakan terutama di bagian lutut

DO:
- Kekuatan otot ekstremitas atas 5 5 bawah 3 3
- Rentang gerak menurun
- Tampak kekakuan sendi di ekstremitas Mbah W
- Gerakan terbatas dan tampak lemah
- Mbah W selalu menselonjorkan kaki karena terasa nyeri ketika ditekuk
Daftar masalah keperawatan yang ditemui:

1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi

Daftar diagnosa keperawatan (urutakan berdasarkan prioritas diagnosa):

1. Nyeri berhubungan dengan aegn pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
Nama Klien : Ny. W
Usia : 62 tahun

No Tgl Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperaw
atan
1. 21 Maret Nyeri akut Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
2022 berhubungan Tindakan
Kriteria Awal Tujuan Observasi :
dengan agen keperawatan
pencedera selama 2 x 24 jam Hasil 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis diharapkan nyeri
Keluhan 3 5 karakteristik, durasi,
(D.0077) dapat berkurang.
nyeri frekuensi, kualitas,
Gelisah 3 5 intensitas nyeri Identifikasi
Kesulitan 3 5 skala nyeri
tidur 2. Identifikasifactor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
3. Identifikasi respons nyeri
non verbal
Terapeutik :
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (kompres
air hangat jahe)
 Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2 21 Maret Hambatan Setelah dilakukan Kriteria hasil : Mobilitas Fisik L.05042 Dukungan Mobilisasi I.05173
2022 mobilitas tindakan keperawatan Kriteria hasil Awal Akhir Observasi:
fisik selama 2x24 jam di Pergerakan 3 5 - Indentifikasi adanya nyeri
diharapkan mobilitas ekstremitas atau keluhan fisik lainnya
pasien meningkat Kekuatan otot 3 5 - Identifikasi toleransi fisik
dengan kriteria hasil: Rentang gerak 3 5 melakukan pergerakan
Kaku sendi 3 1
Gerakan terbatas 3 1 Teraupetik:
Keterangan: - Fasilitasi mobilisasi
1. Menurun dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
2. Cukup menurun
pergerakan
3. Sedang
- Libatkan perawat untuk
4. Cukup meningkat
membantu pasien dalam
5. Meningkat
neningkatkan pergerakan

Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
dan sederhana yang harus
dilakukan
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda
Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tangan
22 1 08.20 WIB 1. Mengkaji nyeri S:
Maret 08.40 WIB 2. Memberikan teknik non P: Nyeri Ketika berjalan- jalan
2022 farmakologis untuk Q: Seperti ditusuk-tusuk
menurunkan asam urat R: lutut
09.30 WIB dan mengurangi nyeri S: 5
(kompres air jahe T: Kadang-kadang
12.05 WIB hanget)
15.00 WIB 3. Mengukur tanda-tanda O:
vital TD : 145/80 mmHg, N: 90x/menit,
R: 22x/menit, asam urat 8,8 mg/dL

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemberian terapi non
farmakologis (kompres air jahe
hangat)
22 2 10:00 S:
Maret - Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Mbah W mengatakan nyeri
2022 keluhan fisik lainnya ketika kaki digunakan untuk
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan berjalan dan di tekuk
pergerakan: - Mbah W merasa lelah jika
- Menjelaskan tujuan dan prosedur berjalan terlalu jauh
mobilisasi O:
- Menganjurkan mobilisasi dini dan - Mbah W tampak pelan- pelan
sederhana yang harus dilakukan ketika berjalan sendiri
- Mbah W tampak berpegangan
ke dinding ketika jalan
- Kaki tampak diselonjorkan
terus
- Mbah W tampak keskitan
ketika berpindah posisi dari
duduk ke berdiri
A:
- Masalah Mobilitas Fisik teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan perawat untuk
membantu pasien dalam
neningkatkan pergerakan
23 09:00 WIB 1. Mengkaji nyeri S:
Maret 09.40 WIB 2. Memberikan teknik non P: Nyeri bertambah Ketika berjalan-
2022 farmakologis untuk jalan
menurunkan asam urat Q: Seperti ditusuk-tusuk
10.30 WIB dan mengurangi nyeri R: lutut
(kompres air jahe S: 4
hanget) T: Kadang-kadang
16.00 WIB 3. Mengukur tanda-tanda
vital O:
TD : 140/80 mmHg, N: 95x/menit,
R: 22x/menit, asam urat 8,8 mg/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Pemberian terapi non farmakologis
(kompres air jahe hangat)
23 2 S:
Maret 10:30 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Mbah W mengatakan nyeri
2022 keluhan fisik lainnya dikaki masih terasa ketika
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan berjalan
pergerakan - Mbah W mengatakan tidak mau
menggunakan tongkat ataupun
alat bantu jalan lainnya
11:00 - Memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu O:
11:05 - Memfasilitasi melakukan pergerakan - Mbah W tampak hati-hati dan
11:10 - Melibatkan perawat untuk membantu pelan saat berjalan dengan me
pasien dalam neningkatkan pergerakan megang dinding
- Membantu mbah W melakukan
ROM aktif
- Membantu mbah W saat akan
melakukan mobilisasi
- Kaki tampak diselonjorkan
- Kekuatan otot 3 3 3 3
A:
- Masalah mobilisasi teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Indentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Fasilitasi mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan perawat untuk
membantu pasien dalam
neningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini dan
sederhana yang harus dilakukan