Anda di halaman 1dari 10

2011

TEXTBOOK READING
SMF ANESTESI
Pembimbing : y y y y y dr. Achmad Assegaf , Sp.An dr. Undang Komarudin, Sp.An dr. Putu Yunita Palupi, Sp.An dr. Indra Faisal, Sp. An dr. M. Dendy Maulana, Sp. An

OLEH:

Annimi FM Siregar (110.2004.026) RA Ermita Putri Astriani(110.2004.201) Mellissa Tantia (0618011074)

RSUD Hi.Abdul Moeloek Bandar Lampung

MANAGEMEN CAIRAN DAN TRANSFUSI

Semua pasien kecuali pasein yang mendapatkan prosedur tindakan operasi minor harus tersedia akses jalur vena dan terapi cairan intravena. Beberapa pasien juga membutuhkan transfusi atau membutuhkan beberapa komponen darah, pemeliharaan volume normal intravaskuler pada waktu perioperatif. Ahli anestesi harus mampu mengakses jalur intravena secara akurat dan dapat menggantikan defisit cairan serta elektrolit dan kehilangan cairan pada saat itu (ongoing loses). kesalahan dalam penggantian terapi cairan dan transfusi darah dapat meningkatkan morbiditas bahkan dapat menimbulkan kematian.

Evaluasi Volume Intravaskular Evaluasi klinis dan penilaian volume intravaskular umumnya dapat diandalkan, karena pengukuran volume kompartemen cairan tidak secara cepat tersedia. Volume intravasulkar dapat diukur dengan pemeriksaan laboratorium atau dengan bantuan teknik pemantauan hemodinamik canggih. Terlepas dari metode yang digunakan, evaluasi serial diperlukan untuk mengkonfirmasi awal dan sebagai patokan terapi cairan. Apalagi, pemeriksaan modalitas lainnya harus dapat melengkapi satu sama lain, karena semua parameter tidak langsung, nonspesifik pengukuran volume; ketergantungan pada salah satu parameter pengukuran dapat berbahaya. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sangat dibutuhkan pada saat preoperatif. Tanda dari hipovolemia (tabel 291) yaitu turgor kulit, hidrasi membran mukus, dan pengisian nadi perifer, denyut jantung pada saat istirahat, tekanan darah dan perubahan ortostatik dari berbaring ke duduk atau posisi berdiri, dan laju aliran urin. Sayangnya, banyak obat yang digunakan selama anestesi,disamping efek fisiologis dari stres selama pembedahan, perubahan dari tanda-tanda ini dan memberikan ketidakpastian pada saat postoperatif segera. Selama operasi, pengisian nadi perifer (radialis atau dorsalis pedis), laju aliran urin, dan tanda-tanda tidak pasti seperti respons tekanan darah ke tekanan positif ,ventilasi dan vasodilatasi atau efek inotropik negatif dari anestesi sering sekali digunakan.

Tabel 29-1. Tanda dari kehilangan cairan (hipovolemia) Tanda Kehilangan cairan ( menunjukkan jumlah presentasi berat badan ) 5% Mukus membran kering 10 % Sangat kering 15% Panas dan kering (gersang) Sensorium Perubahan orthostatik -Dalam denyut jantung - Dalam tekanan darah Laju aliran urin Sedikit menurun Nadi Normal meningkat Tekanan darah normal atau Meningkat> 100 Sangat meningkat bpm > 120 bpm menurun normal Tidak ada lethargis ada Ditandai  15 bpm  10 mmhg Sangat menurun

Sedikit menurun Menurun dengan respirasi variasi

pitting edema-presacral pada pasien yang terbaring di tempat tidur atau pretibial pada pasien yang dirawat inap dan peningkatan dari laju aliran urin adalah tanda dari hipervolemia pada pasien dengan jantung dan hepar yang normal dan fungsi renal yang baik. tanda-tanda lainnya yaitu takikardia, asma, sianosis, sekresi paru berupa gelembung-gelembung. Evaluasi laboratorium Beberapa pengukuran laboratorium dapat digunakan untuk mengukur volume intravaskular dan adekuat perfusi jaringan. Pengukuran ini termasuk pemeriksaan serial hematokrit, PH darah arteri, pemeriksaan urin dan osmolalitas, sodium urin atau konsentrasi clorida, sodium serum, dan serum kreatinin pada BUN rasio. Pengukuran ini hanya mengukur secara tidak langsung dari volume intravaskular dan sering tidak pasti digunakan karena banyak variabel dan sering hasilnya datang terlambat. Tanda laboratorium dari dehidrasi yaitu peningkatan hematokrit, progresif asidosis metabolik, urin spsesifik lebih dari 1,01, sodium urine < 10 mEq/L, osmolalitas urine > 450 mOsm/kg, hipernatremia, dan BUN-kreatinin rasio> 10: 1.

Hanya tanda radiografik dari peningkatan vaskularisasi pulmonal dan Kerley B lines atau penyebaran infiltrat alveolar menunjukkan tanda overload volume. Pengukuran hemodinamik. Monitoring Tekanan vena sentral mengindikasikan pasien dengan jantung dan paru-paru yang normal ketika status volume sulit sulit dinilai atau ketika perubahan yang cepat diharapkan. Tekanan vena sentral yang dibaca dapat diinterpretasikan dengan melihat tanda klinis. Nilai yang rendah (< 5 mmhg) dapat normal jika tidak dihubungkan dengan tanda lain

hipovolemia. Lebih dari itu, respon dari bolus cairan (250 ml) sama pentingnya: sedikit peningkatan (1-2 mmHg) dapat mengindikasikan kebutuhan dari rata-rata administrasi yang lebih rendah dan reevaluasi dari status volume. Tekanan vena sentral lebih besar dari 12 mmHg dipertimbangkan sebagai peningkatan dan mengindikasikan hipervolemia pada disfungsi ventrikel kanan, peningkatan tekanan intratorakal, atau penyakit restriktif perikardial. Monitoring tekanan arteri pulmonal sangat penting jika tekanan vena sentral tidak dihubungkan dengan penilaian klinis atau jika pasien memiliki penyakit primer atau

sekunder dari disfungsi ventrikel kanan; yang terakhir dapat disebabkan oleh pulmonal atau penyakit ventrikel kiri. Tekanan oklusi arteri pulmonal (PAOP) kurang dari 8 mmHG berkaitan dengan hipovolemia dengan tanda-tanda klinis ; walaupun nilai kurang dari 15 mmHg dapat dihubungkan dengan hipovolemia relatif pada pasien yang menderita ventrikular compliance. Pengukuran PAOP lebih dari 18 mmHg meningkat dan biasanya menunjukkan adanya volume ventrikel kiri yang kelebihan cairan. Dengan adanya penyakit katup mitral (stenosis), stenosis aorta yang berat, atau myxoma atrium kiri atau trombus yang mengubah hubungan antara PAOP dan ventrikel kiri-volume end diastolik. Peningkatan toracis dan tekanan jalan nafas pada pulmo dapat menunjukkan kesalahan; akibatnya, semua tekanan selalu mendapatkan ekspirasi akhir dan menginterpretasikan konteks dari klinis. Tekhnik terbaru dari pengukuran volumme ventrikel adalah dengan transesofageal echokardiografi atau dengan radio isotop yang lebih akurat tapi tidak banyak tersedia. Cairan intravena Terapi Cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid maupun kombinasi dari keduanya. Larutan kristaloid adalah larutan aqua dengan berat molekul ion yang rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, dimana larutan koloid mengandung berat molekul yang

tinggi seperti protein atau polimer glukosa yang besar. Larutan koloid mengandung tekanan onkotik plasma koloid, dimana kristaloid secara cepat akan terdistribusi ke sejumlah ruang cairan exstraseluler. Penggunaan koloid dan cairan kristaloid untuk pembedahan masih kontroversi. Dimana penggunaan cairan koloid yang mengandung tekanan onkotik plasma lebih efektif untuk menggantikan volume intravaskular dan cardiac output. Koloid juga dapat meningkatkan cairan edema pulmo pada pasien dengan peningkatan permeabilitas kapiler, karena tekanan interstitial onkotik berhubungan dengan plasma. Beberapa kesimpulan dapat dibuat yaitu : 1. Kristaloid jika diberikan pada jumlah yang cukup, sama efektifnya dengan pemberian koloid untuk memperbaiki volume intravaskular. 2. Menggantikan kekurangan volume intravaskular dengan kristaloid, menggunakan 3 sampai 4 kali volume kristaloid yang dibutuhkan ketika menggunakan koloid. 3. Semua pasien bedah mengalami kekurangan cairan ekstraseluler, yang lebih besar kekurangan intravaskular. 4. Kekurangan cairan intravaskular yang berat dapat secara cepat dikoreksi dengan pemberian cairan koloid. 5. Penggunaan adminstrasi dari jumlah kristaloid yang besar (>4-5L ) sering menyebabkan edema jaringan. Beberapa studi-namun belum terbukti bahwa edema jaringan dapat merusak transport oksigen, penyembuhan jaringan, dan mengembalikan fungsi intestinal selama pembedahan mayor. Cairan kristaloid Kristaloid sering digunakan sebagai cairan resusitasi pada pasien hemoragik dan syok septik, pada pasien luka bakar, pada pasien dengan cidera kepala untuk melanjutkan tekanan perfusi ke otak, dan pada pasien plasmapheresis dan reseksi hepar. Jika 3 L kristaloid -4 diberikan, dan respon hemodinamik tidak adekuat, koloid dapat ditambahkan. Sejumlah besar cairan tersedia, cairan dapat dipilih sesuai dengan tipe kehilangan cairan yang harus digantikan. Untuk kehilangan cairan yang berupa air, penggantian cairan dapat digunakan cairan hipotonik, yang biasa disebut dengan tipe cairan rumatan. Jika kehilangan cairan berupa air dan elektrolit, penggantian cairan dapat diberikan cairan elektrolit isotonik, yang biasa disebut dengan tipe cairan-pengganti. Glukosa tersedia pada beberapa cairan

untuk melanjutkan tonisitas atau untuk mencegah ketosis dan hipoglikemia selama puasa. Anak-anak sering mengalami hipoglikemia (<50 mg/dl) yang diikuti dengan 4-8 jam puasa. Wanita juga sering mengalami hipoglikemia selama puasa yang lama (>24 jam) daripada laki-laki. Karena kebanyakan cairan yang hilang pada saat intraoperatif adalah isotonik, tipe cairanpengganti biasa digunakan. Yang paling umum digunakan adalah cairan ringer laktat. Walaupun cairan ini sedikit hipotonik, tetapi ringer laktat mengandung 100 ml air per liter dan mengandung serum sodium yang rendah mencapai 130 mEq/L, ringer laktat yang memiliki efek minimal pada komposisi cairan ekstraseluler dan digunakan untuk cairan fisiologis ketika sejumlah besar volume diperlukan. Laktat pada cairan ini akan dikonversikan oleh hati menjadi bikarbonat. Ketika diberikan dalam jumlah yang besar, saline normal akan menghasilkan dilusi hiperchloremik asidosis karena tingginya sodium dan kandungan chlorida (154 mEq/L): konsentrasi plasma bikarbonat menurun dan konsentrasi klorida meningkat. salin lebih dipilih untuk metabolic alkalosis dan untuk dilusi PRC pada transfusi darah. Lima persen dekstrose dalam air (D5W) digunakan untuk menggantikan kekurangan air dan sebagai cairan pemeliharaan pada pasien yang mengalami restriksi sodium. Cairan salin Hipertonik 3% digunakan untuk resusitasi pasien dengan hipovolemik syok. Cairan ini harus diberikan perlahan-lahan(lebih digunakan melalui kateter di vena sentral) karena mudah menyebabkan hemolisis.

Cairan koloid Aktivitas osmotik dengan berat molekultinggi dalam koloid cenderunguntuk mempert ahankan cairan ini dalam intravaskuler. Walaupun waktu paruh cairan kristaloid dalam intravaskuler adalah 20-30 menit. Hampir semua koloid memiliki waktu paruh antara 3-6 jam dalam intravaskuler. Indikasi penggunaan koloid adalah

1. Untuk resusitasi pada pasien dengan deficit cairan yang berat (misalnya pada hemoragik syok) sebelum adanya darah untuk ditransfusikan

2. Untuk resusitasi cairan pada pasien dengan hipoalbuminemia atau dengan kondisi yang dihubungkan dengan kekurangan protein yang tinggi seperti pada kasus luka bakar.

Pada pasien luka bakar, koloid harus dipertimbangkan jika luka bakar mengenai lebih dari 30 % dari luas permukaan tubuh atau lebih dari 3-4 liter kristaloid diberikan selama 18-24 jam post trauma.

Banyak praktisi menggunakan cairan koloid yang dihubungkan dengan kristaloid ketika cairan pengganti dibutuhkan lebih besar dari 3-4 liter sebelum transfusi. Dengan catatan bahwa cairan ini dipersiapkan pada normal salin (Cl-145-154 mEq/L) dan dapat menyebabkan hiperchloremik metabolic asidosis.

Beberapa koloid secara umum tersedia. Semuanya diperoleh dari beberapa plasma protein atau polimer glukosa sintetis dan tersedia dalam cairan isotonic elektrolit.

Darah-koloid termasuk albumin (5 % dan 25 % cairan) dan fraksi plasma protein (5%). Keduanya dipanaskan sampai 60 C selama minimal 10 jam untuk mengurangi resiko penularan hepatitis dan transmisi penyakit virus lainnya. Fraksi plasma protein mengandung dan globulin tambahan ke albumin dan dapat mengakibat reaksi hipotensi. Reaksi ini

karena alergi yang alami dan dapat mengaktivasi prekalikrein.

Sintetis koloid termasuk pati dekstrosa dan gelatin. Dekstran tersedia dalam dexstran 70 (macrodex) dan dextran 40 (rheomacrodex), yang memiliki berat molekul masing-masing 70.000 dan 40.000. walaupun dexstran 40, dapat memperbaiki aliran darah melalui mikrosirkulasi,kiranya dapat menurunkan viskositas darah. Dekstran juga memiliki efek antiplatelet. Infus melebihi 20 ml/kg perhari dapat mengganggu tipe darah,dapat memperpanjang waktu perdarahan (dekstran 40) dan dihubungkan dengan kegagalan ginjal. Dekstran dapat juga antigenic, dan dapat terjadi reaksi ringan sampai berat seperti reaksi anaphilaktik. Dekstran 1 dapat diberikan sebelum dektsran 40 atau dekstran 70 untuk mencegah reaksi anapilaktik yang berat; dekstran tersebut bereaksi sebagai hapten dan berikatan dengan antibody dekstran dalam sirkulasi darah. hetastarch (pati hidroksi etil) tersedia sebagai 6 % cairan dengan rentang berat molekul 450.000. molekul rendah dieliminasi oleh ginjal, dimana molekul besar akan dihancurkan pertama kali oleh amylase. Hetastrach sangat efektif sebagai plasma ekspander dan lebih murah dibandingkan dengan albumin. Selain itu, hetastarch nonantigenic, dan kejadian anapilaktik syok jarang. Penelitian lainnnya, koagulasi dan waktu perdarahan umumnya tidak mempengaruhi infuse sampai 0.51,0 dimana pada pasien transplantasi ginjal akan buruk jika diberikan hetastarch dan

pemberian hetastarch masih kontroversi. Selain itu, kontroversi juga pada pemberian hetastarch pada pasien dengan cardiopulmonary bypass. Pentastarch,berat molekul yang lebih rendah, jarang disukai karena dapat menimbulkan efek samping dan dapat menggantikan hetastarch.

Terapi cairan perioperatif Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian dan kekurangan cairan, kehilangan cairan yang normal (kebutuhan pemeliharaan) dan pada kehilangan cairan akibat pembedahan termasuk kehilangan darah.

Kebutuhan pemeliharaan normal

Ketika asupan oral tidak terpenuhi, kekurangan cairan dan elektrolit dapat cepat terjadi sebagai lanjutan dari pengeluaran urin, sekresi gastrointestinal dan berkeringat dan insensible loss dari kulit dan paru-paru. Kebutuhan pemeliharaan yang normal diperkirakan dari (table 29-3)

Preexisting Defisit Pasien pembedahan setelah sebelumnya puasa tanpa ada cairan yang masuk akan mengalami preexisting deficit sebanding dengan lama puasanya. Kekurangan dapat diperkirakan dengan mengalikan rata-rata cairan pemeliharaan normal dengan lamanya puasa. Untuk rata-rata 70 kg berat badan puasa selama 8 jam, kebutuhannya (40+20+50) ml/jam X 8 jam, atau 880 ml. Kehilangan cairan yang tidak normal menyumbang defisit operasi. Preoperatif perdarahan, muntah, dieresis, dan diare juga menyumbang defisit operasi. Kehilangan cairan yang tak terlihat disebabkan karena cairan oleh jaringan trauma atau terinfeksi atau asites juga dapat substansial. Insensible loss meningkat karena hiperventilasi, demam, berkeringat sering diabaikan. Idealnya, semua kekurangan cairan dapat digantikan preoperatif pada semua pasien. Cairan yang digunakan harus mirip dengan komposisi cairan tubuh yang hilang. Kehilangan cairan selama pembedahan Kehilangan darah

Yang paling penting dan tugas sulit seorang narkoser adalah memonitor dan memperkirakan kehilangan darah. Walaupun perkiraan sangat sulit dinilai pada perdarahan yang tak terlihat akibat luka pembedahan. Keakuratan dalam menghitung sangat penting untuk membimbing terapi cairan dan transfusi darah. Metode yang paling umum untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan menghitung darah pada saat darah disedot dalam suction dan menghitung kehilangan darah dengan melihat darah yang ada di kassa dan pada bantalan laparotomi. Kassa yang basah (4x4) dapat menampung 10 ml darah. Sedangkan bantalan laparotomi yang basah dapat menampung darah 100-150 ml. Lebih akurat jika kasa ditimbang sebelum dan sesudah digunakan. Penggunaan cairan untuk membersihkan menyulitkan pengukuran, tetapi penggunaannya harus dicatat dan dapat dikompensasi. Konsentrasi hematocrit dan hemoglobin mencerminkan rasio dari sel darah dan plasma. Hematokrit dapat berguna pada prosedur yang lama atau untuk menghitung perkiraan yang sulit. Kehilangan cairan lainnya Banyak pembedahan dihubungkan dengan kehilangan cairan yang selalu keluar selain darah. Seperti kehilangan cairan yang diakibatkan oleh evaporasi dan redistribusi internal cairan tubuh. Evaporasi adalah yang jelas kelihatan

Table 29-3 perkiraan kebutuhan cairan pemeliharaan berat 10 kg pertama 10-20 kg Untuk setiap kg diatas 20 kg Rata-rata 4 ml/kg/jam Tambahkan 2 ml/kg/jam Tambahkan 1 ml/kg/jam

Table 29-4 komposisi elektrolit pada cairan tubuh cairan keringat ludah Getah lambung Na +(mEq/L 30-50 2-40 K +(mEq/L) 5 10-30 Cl-(mEq/L) 45-55 6-30 30 HCO3-(mEq/L)

Keasaman tinggi Keasaman rendah Sekresi pankreas Sekresi bilier Cairan ileum Feses diare

10-30

5-40

80-150

70-140

5-40

55-95

5-25

115--180

55-95

60-110

30-160 40-135 20-160

5 5-30 10-40

90-120 20-90 30-120

30-40 20-30 30-50