INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: INTRODUCCIN La insuficiencia renal aguda (acute renal failure, ARF) se caracteriza por una reduccin

rpida de la tasa de filtracin glomerular (glomerular filtration rate, GFR) en cuestin de horas o das. Segn la definicin utilizada, entre 5 y 7% de las hospitalizaciones se complican con ARF y esta cifra asciende a 30% de los internamientos en las unidades de cuidados intensivos. Algunos signos clnicos frecuentes de esta enfermedad son retencin de productos de desecho nitrogenados, oliguria (diuresis menor de 400 ml/da que contribuye a la sobrecarga de lquido extracelular) y anormalidades electrolticas y acidobsicas. La ARF por lo general es asintomtica y se diagnostica cuando el seguimiento bioqumico del paciente hospitalizado revela elevacin de la concentracin srica de urea y creatinina. Las causas de la ARF suelen dividirse en tres categoras con fines de diagnstico y tratamiento: 1) enfermedades que generan deficiencia de perfusin del rin con lo cual disminuye la funcin de ese rgano sin dao franco del parnquima (ARF prerrenal o hiperazoemia) (en promedio, 55%); 2) enfermedades que daan directamente el parnquima renal (ARF intrnseca) (aproximadamente 40%), y 3) enfermedades que se acompaan de obstruccin urinaria (ARF posrenal) (5% en promedio). La ARF suele ser reversible, si bien el restablecimiento de las concentraciones sricas de creatinina quiz no es lo suficientemente sensible como para detectar dao irreversible que contribuye a una nefropata crnica. La ARF se acompaa de una gran morbilidad y mortalidad intrahospitalarias, esta ltima en el rango de 30 a 60%, segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de insuficiencia de rganos extrarrenales. CAUSAS Y FISIOPATOLOGA ARF PRERRENAL (HIPERAZOEMIA PRERRENAL) La forma ms comn de ARF es la prerrenal, que se observa cuando existe deficiencia de la perfusin sangunea renal. Esta variante suele ser reversible cuando se restaura la presin de perfusin. Por definicin no hay dao del parnquima. La deficiencia ms profunda o duradera de la perfusin puede originar dao isqumico, calificado a menudo de necrosis tubular aguda (acute tubular necrosis, ATN). Por lo expuesto, la ARF prerrenal y la ATN isqumica son parte de un "abanico" amplio de manifestaciones de deficiencia de perfusin de los riones. Como se indica en el cuadro 273-1, la ARF prerrenal puede complicar cualquier trastorno que induzca hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco, vasodilatacin generalizada o vasoconstriccin intrarrenal selectiva. CUADRO 273-1 CLASIFICACIN Y CAUSAS IMPORTANTES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ARF prerrenal I. Hipovolemia A. Mayores prdidas de lquido extracelular; hemorragia B. Prdida de lquidos, por vas gastrointestinales: vmito, diarrea, fstula enterocutnea C. Prdida de lquidos por riones: diurticos, diuresis osmtica, hipoadrenalismo, diabetes inspida nefrgena D. Secuestro extravascular: quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia grave (hipoproteinemia) E. Disminucin de ingesta: deshidratacin o alteraciones del estado psquico II. Alteracin de la hemodinmica renal que ocasiona deficiencia de perfusin sangunea

A. Gasto cardiaco: enfermedades del miocardio, vlvulas y pericardio (incluido el taponamiento); hipertensin de la pulmonar o embolia pulmonar masiva que culmina en insuficiencia de las dos mitades del corazn; disminucin del retorno venoso (como el sndrome de compartimiento abdominal o la ventilacin con presin positiva) B. Vasodilatacin generalizada: sepsis, antihipertensivos, disminucin de la poscarga, anafilaxia C. Vasoconstriccin renal: hipercalciemia, catecolaminas, inhibidores de calcineurina, anfotericina B D. Deterioro de las respuestas autorreguladoras renales: inhibidores de ciclooxigenasa (como antiinflamatorios no esteroideos); inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina II E. Sndrome hepatorrenal ARF intrnseca I. Obstruccin renovascular (los dos riones o un rin si slo hay un rgano) A. Obstruccin de arteria renal: placa ateroesclertica, trombosis, embolia, aneurisma disecante, vasculitis de vasos grandes B. Obstruccin de vena renal: trombosis o compresin II. Enfermedades de glomrulos o vasos A. Glomerulonefritis o vasculitis B. Otras: microangiopata trombtica, hipertensin maligna, enfermedad de tejido conjuntivo (lupus eritematoso generalizado, esclerodermia), coagulacin intravascular diseminada, preeclampsia III. Necrosis tubular aguda A. Isquemia: las causas son iguales a las de la ARF prerrenal, pero por lo general el dao es ms grave, ms prolongado o tiene ambas caractersticas B. Infeccin con sndrome de sepsis o sin l C. Toxinas: 1. Exgenas: material de contraste radiogrfico, inhibidores de calcineurina, antibiticos (como los aminoglucsidos), quimioterpicos (cisplatino), antimicticos (como la anfotericina B) y el etilenglicol 2. Endgenos: rabdomilisis y hemlisis IV. Nefritis intersticial A. Alrgica: antibiticos (lactmicos beta, sulfonamidas, quinolonas, rifampicina); antiinflamatorios no esteroideos, diurticos y otros frmacos B. Infecciones: pielonefritis (si es bilateral) C. Infiltracin: linfoma, leucemia, sarcoidosis D. Inflamatorias, no vasculares: sndrome de Sjgren y nefritis tubulointersticial con uvetis V. Obstruccin intratubular A. Endgena: protenas del mieloma, cido rico (sndrome de lisis tumoral), oxalosis generalizada B. Exgenas: aciclovir, ganciclovir, metotrexato e indinavir ARF posrenal (obstruccin)

I. Ureterales (bilaterales o unilaterales si se tiene un solo rin): clculos, cogulos de sangre, papilas esfaceladas, cncer, compresin externa (como la fibrosis retroperitoneal) II. Cuello de vejiga: vejiga neurgena, hipertrofia prosttica, clculos, cogulos de sangre, cncer III. Uretra: estenosis o vlvulas congnitas La hipovolemia provoca descenso de la presin media general, que se detecta por la menor distensin de los barorreceptores arteriales (como los del seno carotdeo) y cardiacos. Dicha situacin a su vez desencadena una serie coordinada de respuestas neurohormonales orientadas a restaurar el volumen sanguneo y la presin arterial; comprenden activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, as como liberacin de vasopresina de arginina. Los lechos vasculares relativamente "no esenciales" (como la circulacin musculocutnea visceral) exhiben constriccin con el fin de conservar las presiones de perfusin cardiaca y cerebral. Adems se inhibe la prdida de sodio a travs de las glndulas sudorparas y se estimulan la sed y la apetencia por el sodio. Tambin aparece retencin renal de sodio y agua. En caso de deficiencia leve de la perfusin se conservan la corriente glomerular y la fraccin de filtracin por medio de algunos mecanismos compensatorios. En reaccin a la menor presin de perfusin, los receptores de estiramiento en arteriolas aferentes desencadenan la dilatacin de tales vasos por medio de un reflejo migeno local (autorregulacin). La angiotensina II intensifica la biosntesis de prostaglandinas vasodilatadoras (como la prostaglandina E2 y la prostaciclina), que tambin dilatan las arteriolas aferentes. Adems, la angiotensina induce la constriccin preferente de arteriolas eferentes. Como consecuencia, aumenta la fraccin de plasma que pasa por los capilares glomerulares y que es filtrado (fraccin de filtracin), se conserva la presin intraglomerular y tambin la filtracin glomerular. En la deficiencia ms grave de la perfusin las respuestas compensatorias mencionadas quedan rebasadas y disminuye la filtracin glomerular, lo cual culmina en la insuficiencia aguda prerrenal. La dilatacin autorreguladora de las arterias aferentes permite que se conserve la filtracin glomerular a pesar de la hipotensin generalizada; sin embargo, si la disminucin tensional es profunda o duradera los mecanismos autorreguladores son ineficaces, con lo que disminuye repentina y profundamente la filtracin. Grados menores de hipotensin pueden desencadenar ARF prerrenal en personas con riesgo como los ancianos e individuos con enfermedades que afectan la integridad de arteriolas aferentes [como nefroesclerosis hipertensiva, vasculopata diabtica y otras formas de enfermedad renovascular oclusiva (incluida la ateroesclertica)]. Adems, medicamentos que interfieren en las respuestas adaptativas a la deficiencia de perfusin pueden transformar la deficiencia compensada, en ARF o ATN prerrenal manifiesta. En este sentido los frmacos ms nocivos son los inhibidores de la biosntesis de prostaglandinas en rin [antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)] o la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) (inhibidores de ACE) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (angiotensin II receptor blockers, ARB). Los antiinflamatorios no esteroideos no disminuyen la filtracin glomerular en sujetos sanos, pero pueden desencadenar ARF prerrenal en individuos con deplecin volumtrica o en aquellos con alguna nefropata crnica (en quienes se conserva la filtracin, en parte gracias a la hiperfiltracin mediada por prostaglandinas, por intervencin de las nefronas funcionales restantes). Habr que

utilizar con gran cuidado los inhibidores de la ACE en sujetos con estenosis de ambas arterias renales o estenosis unilateral en un rin solitario funcional. En estas las situaciones la perfusin y filtracin glomerulares dependen de las acciones de la angiotensina II; esta ltima conserva la filtracin en las circunstancias mencionadas al incrementar la presin generalizada y desencadenar la constriccin selectiva de arteriolas eferentes. Los inhibidores de la ACE y los ARB aminoran dichas respuestas y pueden desencadenar insuficiencia renal aguda. SNDROME HEPATORRENAL El sndrome hepatorrenal (hepatorenal syndrome, HRS) es una forma peculiar de ARF prerrenal que suele complicar la cirrosis avanzada y la insuficiencia heptica aguda. En el HRS los riones poseen estructura normal, pero entran en insuficiencia por la vasodilatacin visceral y los cortocircuitos arteriovenosos, con lo cual aparece una vasoconstriccin profunda renal. La correccin de la hepatopata primaria (p. ej., por trasplante de hgado) permite la resolucin de la insuficiencia renal aguda. Se conocen dos tipos de HRS, I y II, que difieren en su evolucin clnica. En el tipo I, que es la forma ms "lesiva de la enfermedad", la ARF progresa incluso despus de optimizar las caractersticas hemodinmicas generalizadas; conlleva una tasa de mortalidad mayor de 90%. El diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad se describen en el captulo 302 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA Las causas intrnsecas de la ARF se dividen desde el punto de vista terico segn el compartimiento renal principalmente afectado: 1) lesin isqumica o nefrotxica tubular; 2) enfermedades tubulointersticiales; 3) enfermedades de la microcirculacin renal y los glomrulos, y 4) enfermedades de vasos renales de mayor calibre (cuadro 273-1). En forma clsica, la isquemia y las nefrotoxinas inducen lesin tubular aguda. Muchos sujetos con ARF isqumica o nefrotxica no muestran manifestaciones morfolgicas de necrosis celular, pero esta enfermedad se conoce como necrosis tubular aguda o ATN. En fecha ms reciente ante la participacin importante de la lesin subletal en las clulas del epitelio tubular y otras en riones (como las endoteliales), en la patogenia del sndrome, se ha propuesto el trmino lesin renalaguda (acute kidney injury, AKI). CAUSAS Y FISIOPATOLOGA DE ATN ISQUMICA La ARF prerrenal y la ATN isqumica son parte de un espectro de manifestaciones de la deficiencia de perfusin en riones. En su forma ms extrema, la isquemia origina necrosis de la corteza de los dos riones e insuficiencia irreversible. La ATN difiere de la ARF prerrenal en que las clulas epiteliales de los tbulos son lesionadas en esta ltima enfermedad. La ATN aparece ms a menudo en individuos sometidos a grandes cirugas cardiovasculares o que experimentan traumatismo grave, hemorragia, sepsis, deplecin volumtrica o ambas enfermedades (cuadro 273-1). Los individuos con otros factores de riesgo de que surja ARS (como la exposicin a nefrotoxinas o una nefropata crnica preexistente) estn expuestos a un mayor riesgo de mostrar ATN. En forma tpica se necesitan una a dos semanas para la recuperacin, incluso despus que se normalice la perfusin por riones, porque para ello se necesita la reparacin y la regeneracin de las clulas de tales rganos.

De modo tpico, la evolucin de la ATN isqumica comprende cuatro fases: comienzo, extensin, mantenimiento y recuperacin (fig. 273-1). Las fases mencionadas suelen ser antecedidas por un lapso de hiperazoemia prerrenal. Durante la fase de comienzo (horas o das), disminuye la filtracin glomerular porque: 1) aminora la presin de ultrafiltracin glomerular conforme aminora la irrigacin por riones; 2) el flujo del filtrado dentro de los tbulos queda obstruido por cilindros compuestos de clulas epiteliales desprendidas y restos necrticos, y 3) hay un "flujo retrgrado" del filtrado glomerular a travs del epitelio tubular lesionado. La lesin por isquemia es ms notable en el segmento S3 del tbulo proximal y la zona medular de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Estos segmentos del tbulo son particularmente sensibles a la isquemia, por la gran magnitud y rapidez del transporte activo de solutos (que depende del trifosfato de adenosina [adenosine triphosphate, ATP]) y el sitio en la porcin ms externa de la mdula, zona en que hay menor presin parcial de oxgeno, incluso en situaciones basales. La isquemia celular ocasiona deplecin de ATP con inhibicin del transporte activo de sodio, perturbacin del citoesqueleto, prdida de la polaridad celular, de la adherencia entre clulas y de la clula a la matriz y la formacin de radicales de oxgeno libres. La lesin renal se puede frenar si se restaura la corriente de irrigacin en este lapso. Cuando el dao celular es exagerado aparece apoptosis o necrosis. FIGURA 273-1.

Cuatro fases de la necrosis tubular aguda. GFR, tasa de filtracin glomerular. La fase de extensin aparece despus de la de comienzo y se caracteriza por la lesin isqumica ininterrumpida y la inflamacin. Se ha planteado que a los dos procesos contribuye el dao endotelial (que origina congestin vascular). En la fase de mantenimiento (de modo tpico una a dos semanas), la filtracin glomerular se estabiliza en su punto ms bajo (5 a 10 ml/min); alcanza su mnimo la diuresis y pueden surgir complicaciones urmicas (vase ms adelante en este captulo). No se ha dilucidado por qu sigue en nivel bajo la filtracin durante la fase mencionada, a pesar de corregir la hemodinmica generalizada. Algunos de los mecanismos propuestos son la vasoconstriccin intrarrenal persistente y la isquemia de la mdula renal desencadenada por la liberacin disregulada de mediadores vasoactivos provenientes de clulas endoteliales lesionadas, congestin de vasos de la mdula renal y la lesin por reanudacin de la corriente (reperfusin) inducida por especies de oxgeno reactivas y mediadores de inflamacin liberados por leucocitos o clulas del parnquima renal. Adems, la lesin de clulas epiteliales puede contribuir a que persista la vasoconstriccin intrarrenal por un mecanismo de retroalimentacin tubuloglomerular. Las clulas epiteliales especializadas de la regin de la mcula densa de los tbulos distales

detectan incrementos en la llegada de sodio a zonas distales, que surgen como consecuencia de una menor resorcin por los segmentos ms proximales de la nefrona. A su vez, las clulas de la mcula densa estimulan la constriccin de arteriolas aferentes vecinas por un mecanismo poco conocido y disminuyen todava ms la perfusin y la filtracin glomerulares, con lo que contribuyen a perpetuar el crculo vicioso. La fase de recuperacin se caracteriza por la recuperacin y la regeneracin de clulas del epitelio tubular y tambin la vuelta gradual de la filtracin glomerular a las concentraciones que tena antes de la enfermedad. La fase de recuperacin puede ser complicada por otra fase diurtica intensa, por retraso en la recuperacin en la funcin de las clulas epiteliales (resorcin de solutos y agua) en relacin con la filtracin glomerular (vase ms adelante en este captulo). CAUSAS Y FISIOPATOLOGA DE ARF NEFROTXICA La ATN nefrotxica puede complicar la exposicin a productos farmacolgicos estructuralmente diversos (cuadro 273-1). En el caso de muchas nefrotoxinas aumenta la incidencia de ARF en el anciano y en individuos que tenan ya alguna nefropata crnica, en la hipovolemia verdadera o efectiva o la exposicin concomitante a otras toxinas. Los medios de contraste radiogrfico, la ciclosporina y el tacrolims (FK506) lesionan los riones por medio de la vasoconstriccin intrarrenal. En consecuencia, la ATN que surge con el uso de tales frmacos se caracteriza por la disminucin aguda de la irrigacin por riones y la filtracin glomerular, por un sedimento urinario relativamente benigno y una pequea excrecin fraccionada de sodio (vase ms adelante en este captulo). Los casos graves pueden incluir signos clnicos o patolgicos de necrosis de clulas tubulares. Tambin se piensa que la nefropata por material de contraste es consecuencia de la generacin de especies de oxgeno reactivo que tienen efecto txico directo en las clulas del epitelio tubular renal. En forma clsica la nefropata por medio de contraste tiene un comienzo agudo (en trmino de 24 a 48 h), pero es reversible (mximo, tres a cinco das y resolucin en trmino de una semana) y aumento en la concentracin srica de urea y creatinina. Esta nefropata es ms frecuente en individuos con alguna neuropata crnica previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, hipovolemia o mieloma mltiple. El tipo (medio de contraste hipoosmolar frente al isoosmolar) y la dosis del mismo tambin contribuyen a la posibilidad de que su administracin se acompae de alguna lesin. Los antibiticos y antineoplsicos generan ATN por sus efectos txicos directos en las clulas epiteliales tubulares, obstruccin intratubular o ambos cuadros. La ARF complica 10 a 30% de los ciclos de uso de antibiticos aminoglucsidos. Estos frmacos se acumulan en las clulas del epitelio tubular renal, sitio en el cual originan "estrs" oxidativo y dao celular; de este modo, la ARF suele surgir das despus de administrar un aminoglucsido. La lesin puede aparecer en los tbulos proximal y distal. Los defectos en el tbulo distal pueden originar una menor capacidad de concentracin. La anfotericina B causa ARF vinculada con la dosis, por vasoconstriccin intrarrenal y efectos txicos directos en el epitelio tubular proximal. Las nuevas presentaciones (en liposomas) de la anfotericina B pueden originar efectos nefrotxicos menores. El aciclovir puede precipitarse en los tbulos renales y originar insuficiencia aguda. El foscarnet y la pentamidina, antimicrobianos que se administran con poca frecuencia, tambin se acompaan a menudo de insuficiencia renal aguda. El cisplatino y el carboplatino, a semejanza de los aminoglucsidos, se acumulan en las clulas del tbulo proximal y en forma caracterstica desencadenan ARF despus

de siete a 10 das de exposicin, en relacin con la prdida de potasio y magnesio. La administracin de ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrgica que se manifiesta por hematuria, as como insuficiencia renal aguda y crnica. La acidosis tubular renal de tipo II (sndrome de Fanconi) tambin acompaa a la ARF vinculada con ifosfamida. Las nefrotoxinas endgenas incluyen calcio, mioglobina, hemoglobina, uratos, oxalatos y cadenas ligeras de mieloma. La hipercalciemia puede hacer que disminuya la filtracin glomerular predominantemente al inducir vasoconstriccin intrarrenal y tambin deplecin volumtrica, proveniente de la prdida obligada de agua. La rabdomilisis y la hemlisis inducen ARF. Algunas causas frecuentes de la primera son lesin traumtica por aplastamiento, isquemia aguda de msculos, actividad convulsiva duradera, ejercicio excesivo, siriasis o hipertermia maligna y trastornos infecciosos o metablicos (como hipofosfatemia o hipotiroidismo grave). La ARF por la segunda enfermedad (hemlisis) es relativamente rara y se observa despus de reacciones transfusionales de sangre. Se ha planteado que la mioglobina y la hemoglobina estimulan el estrs oxidativo intrarrenal, con lo cual surge dao de las clulas del epitelio tubular e inducen la formacin de cilindros en el interior de los tbulos. Adems, la hemoglobina y la mioglobina acelulares son inhibidoras potentes de la bioactividad del xido ntrico y pueden desencadenar vasoconstriccin e isquemia intrarrenales. La hipovolemia o la acidosis puede estimular una mayor formacin de cilindros dentro de los tbulos y tales cilindros, que contienen cadenas ligeras de inmunoglobulinas filtradas y otras protenas (incluida la de Tamm-Horsfall generada por las clulas en la rama gruesa ascendente) causan ARF en individuos con mieloma mltiple (nefropata por cilindros de mieloma). Las cadenas ligeras tambin originan una accin txica directa en las clulas del epitelio tubular. La obstruccin intratubular es una causa importante de ARF en individuos con hiperuricosuria o hiperoxaluria grave. La nefropata aguda por cido rico complica el tratamiento de algunos trastornos linfoproliferativos o mieloproliferativos (como el linfoma de Burkitt o la leucemia mielgena aguda), en particular despus de administrar quimioterpicos que originen una mayor lisis celular ("sndrome de lisis tumoral"). ASPECTOS PATOLGICOS DE ATN ISQUMICA Y NEFROTXICA Los signos patolgicos clsicos de ATN isqumica son la necrosis focal y dispersa del epitelio tubular con desprendimiento de las clulas desde la membrana basal y oclusin del interior de los tbulos con cilindros compuestos de clulas epiteliales intactas o degeneradas, protena de TammHorsfall y pigmentos. En los vasos rectos se observa a menudo acumulacin de leucocitos; sin embargo, los aspectos morfolgicos de los glomrulos y de los vasos renales son caractersticamente normales. La necrosis es ms grave en el segmento S3 de los tbulos proximales, pero tambin puede afectar la rama gruesa ascendente medular del asa de Henle. En el caso de exposicin a las nefrotoxinas, los cambios morfolgicos tienden a ser ms notables en las zonas contorneada y recta de los tbulos proximales. La necrosis celular es ms notable que en el caso de ATN isqumica. OTRAS CAUSAS DE ARF INTRNSECA Prcticamente cualquier frmaco puede desencadenar nefritis intersticial alrgica, que se caracteriza por infiltracin de granulocitos en la zona tubulointersticial (en forma tpica, aunque no

de modo invariable, eosinfilos), macrfagos, linfocitos o ambos tipos de clulas y edema intersticial. Los frmacos ms lesivos son los antibiticos (como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y rifampicina) y los antiinflamatorios no esteroideos (cuadro 273-1). Los individuos con ateroesclerosis avanzada pueden presentar ARF despus de manipulacin de sus arterias renales o la aorta durante cirugas o angiografa; despus de traumatismo, o en raras ocasiones de manera espontnea (ARF ateroemblica). Los cristales de colesterol se acumulan en mbolos en los vasos renales, se alojan en arterias de calibre fino o mediano y desencadenan una reaccin de clulas gigantes y fibrtica en la pared del vaso, con angostamiento u obstruccin de su interior. La ARF ateroemblica suele acompaarse de hipocomplementemia y eosinofiliuria y suele ser irreversible. Las glomerulonefritis agudas son cuadros mediados por mecanismos inmunitarios, caracterizados por inflamacin proliferativa o "semilunar" de glomrulos (glomerulonefritis). Las enfermedades en cuestin se exponen en detalle en el captulo 277. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSRENAL (Vase tambin el cap. 283.) La obstruccin urinaria explica menos de 5% de los casos de ARF de tipo nosocomial. Un rin posee reservas suficientes para eliminar los productos nitrogenados de desecho que genera el cuerpo, pero la ARF que proviene de obstruccin, obliga a que haya un elemento de bloqueo al flujo de orina, entre el meato uretral externo y el cuello de la vejiga, obstruccin de ambos urteres o de uno solo en un sujeto que slo posee un rin funcional o que tiene desde antes una nefropata crnica. La causa ms comn de ARF posrenal es la obstruccin del cuello vesical y es causada por enfermedades de prstata (como hipertrofia, neoplasia o infeccin); vejiga neurgena o administracin de anticolinrgicos. Causas menos frecuentes de obstruccin aguda de la zona baja de vas urinarias son cogulos de sangre, clculos y uretritis con espasmo. La obstruccin de urteres puede ser consecuencia de bloqueo intraluminal (causada por clculos, cogulos de sangre, papilas renales esfaceladas), infiltracin de la pared del urter (p. ej., neoplasia) o compresin externa (como fibrosis retroperitoneal, neoplasias o abscesos y ligadura inadvertida de dicho rgano tubular durante una ciruga). En las fases iniciales de la obstruccin (horas o das) la filtracin glomerular incesante hace que aumente la presin intraluminal en zonas que estn por arriba del sitio de la obstruccin. Como consecuencia, se observa distensin gradual de la porcin proximal del urter, la pelvis renal y los clices y una disminucin en la filtracin glomerular. SIGNOS CLNICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL La primera medida al valorar a una persona con insuficiencia renal es dilucidar si su enfermedad es aguda o crnica. Si al revisar los resultados de los anlisis se observa que la elevacin de la concentracin srica de urea y creatinina es reciente, significa que el cuadro es agudo. Sin embargo, no siempre se cuenta con las mediciones previas. Algunos signos que sugieren nefropata crnica (cap. 274) son anemia, signos de osteodistrofia renal (radiogrficos o de laboratorio) y riones pequeos y cicatrizales. Sin embargo, la anemia tambin puede complicar la ARF (vase ms adelante en este captulo) y el volumen de los riones puede ser normal o incluso aumentar en algunas nefropatas crnicas (como la nefropata diabtica, la amiloidosis y la enfermedad renal poliqustica y la nefropata que aparece con ataque del VIH). Una vez

confirmado el diagnstico de ARF habr que identificar la causa del problema. Segn el origen habr que emprender terapias especficas. Si el mdico piensa que se trata de alguna nefrotoxina exgena (a menudo un frmaco) habr que eliminarla o interrumpir su uso. Por ltimo, habr que emprender medidas de prevencin y tratamiento de las complicaciones. EVALUACIN CLNICA Los sntomas de ARF prerrenal incluyen sed y mareo ortosttico. Los signos fsicos como hipotensin ortosttica, taquicardia, menor presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea y membranas mucosas secas sugieren ARF prerrenal. En la exploracin clnica cuidadosa se pueden identificar estigmas de hepatopata crnica e hipertensin porta, insuficiencia cardiaca avanzada, sepsis u otras causas de un menor volumen efectivo de sangre arterial (cuadro 273-1). El mdico debe revisar los registros clnicos para corroborar una disminucin progresiva en el volumen de orina expulsado (diuresis) y en el peso corporal y corroborar si en fecha reciente se comenzaron a administrar diurticos, NSAID, inhibidores de la ACE o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB). La hipovolemia, el choque sptico y las cirugas mayores constituyen factores importantes de riesgo para que surja ATN isqumica. El riesgo mencionado aumenta ms si persiste la ARF a pesar de la normalizacin de la hemodinmica general. El diagnstico de ATN nefrotxica obliga a revisar en forma detallada los datos clnicos y registros en busca de pruebas de exposicin reciente a frmacos nefrotxicos, medios de contraste radiogrfico o toxinas endgenas. Las ATN isqumica y nefrotxica explican ms de 90% de los casos de ARF intrnseca, pero no hay que olvidar otros trastornos del parnquima renal (cuadro 273-2). La fiebre, las artralgias y el cuadro eritematoso pruriginoso despus de exposicin a un nuevo frmaco sugieren nefritis intersticial alrgica, aunque a menudo no aparecen manifestaciones generalizadas de hipersensibilidad. El dolor en el costado puede ser un sntoma notable despus que se ocluye una arteria o una vena renal y tambin en el caso de otras enfermedades del parnquima que distienden la cpsula renal (como glomerulonefritis o pielonefritis grave). La presencia de ndulos subcutneos, lividez reticular, placas arteriolares de color naranja vivo en retina e isquemia digital (dedos morados del pie) pese a la palpacin de los pulsos pedios sugiere arterioembolia. La ARF que se acompaa de oliguria, edema e hipertensin con un sedimento urinario activo (sndrome nefrtico) sugiere glomerulonefritis o vasculitis aguda. La hipertensin maligna tambin ocasiona ARF, a menudo con lesin de otros rganos por hipertensin (como papiledema, disfuncin del sistema nervioso e hipertrofia del ventrculo izquierdo) y puede simular una glomerulonefritis en sus dems manifestaciones clnicas. CUADRO 273-2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, SIGNOS CLNICOS Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS DE CAUSAS MAYORES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Nota: ACE, enzima convertidora de angiotensina; ANA, anticuerpos antinucleares; ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (antineutrophil cytoplasmic antibody); ARB,

bloqueadores de receptor de angiotensina II; ARF, insuficiencia renal aguda; ASO, antiestreptolisina O; BUN, nitrgeno de la urea sangunea (blood urea nitrogen); CKD, enfermedad crnica renal (chronic kidney disease); CR, creatinina; CT, tomografa computadorizada; ECG, electrocardiograma; FENa, fraccin de excrecin de sodio, GBM, membrana basal glomerular (glomerular basement membrane); GI, vas gastrointestinales; LDH, deshidrogenasa lctica (lactate dehydrogenase); LVH, hipertrofia de ventrculo izquierdo (left ventricular hypertrophy); MR, resonancia magntica; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; SG, densidad (specific gravity); U/A, anlisis de orina (urinalysis); UNa, concentracin de sodio en orina (urine sodium concentration). La ARF posrenal puede ocasionar inicialmente dolor suprapbico y de costado por distensin de la vejiga, el sistema colector y la cpsula renal, respectivamente. El clico en el costado que irradia a la ingle sugiere obstruccin aguda de urter. Es posible que haya enfermedad de prstata si se obtiene el antecedente de nicturia, poliaquiuria y dificultad para la emisin del chorro as como agrandamiento de la prstata, en el tacto rectal. Habr que sospechar vejiga neurgena en individuos que reciben frmacos anticolinrgicos o con manifestaciones fsicas de disfuncin autonmica. El diagnstico definitivo de ARF posrenal depende del empleo prudente de estudios radiogrficos y de la mejora rpida en la funcin renal despus de eliminar la obstruccin. EXAMEN GENERAL DE ORINA (Vase tambin el cap. e9.) La anuria sugiere obstruccin completa de vas urinarias, pero puede complicar algunos casos graves de ARF prerrenal o renal intrnseca. Las enormes fluctuaciones en la diuresis plantean la posibilidad de obstruccin intermitente, en tanto que los individuos con obstruccin parcial de las vas mencionadas pueden presentar en el comienzo poliuria por deterioro de los mecanismos de concentracin de orina. En la ARF prerrenal el sedimento es acelular y contiene cilindros hialinos transparentes (sedimento "blando" benigno o "inactivo"). Los cilindros hialinos se forman en la orina concentrada, a partir de constituyentes normales de la misma, en particular la protena de Tamm-Horsfall, secretada por las clulas epiteliales en el asa de Henle. La forma posrenal inicialmente tambin puede incluir un sedimento inactivo, aunque son frecuentes la hematuria y la piuria en sujetos con obstruccin intraluminal o enfermedad prosttica. Algunos signos caractersticos de ATN son los cilindros granulosos pigmentados "a manera de lodo pardo" y cilindros que contienen clulas del epitelio tubular y sugieren una causa isqumica o nefrotxica. Estos cilindros por lo general acompaan a la proteinuria tubular leve (<1 g/da), lo cual denota una menor resorcin y procesamiento de las protenas filtradas en los tbulos proximales lesionados. Los cilindros no aparecen en 20 a 30% de individuos con ATN y no son necesarios para hacer el diagnstico. En trminos generales, los cilindros eritrocticos denotan lesin glomerular, o con menor frecuencia, nefritis tubulointersticial aguda. Los cilindros de leucocitos y los de clulas granulosas no pigmentadas sugieren nefritis intersticial, en tanto que los cilindros granulosos amplios son caractersticos de alguna nefropata crnica y quiz reflejen fibrosis intersticial y dilatacin de los tbulos. La eosinofiluria (ms de 5% de leucocitos en orina) es un signo frecuente (aproximadamente 90%) en la nefritis intersticial alrgica inducida por antibiticos y se detecta con la tincin de Hansel; sin embargo, pueden

predominar los linfocitos en la nefritis intersticial alrgica inducida por NSAID y otros frmacos (como ampicilina, rifampicina e interfern alfa). Los cristales ocasionales de cido rico (forma pleomrfica) son frecuentes en la orina concentrada de ARF prerrenal, pero sugieren una nefropata aguda por uratos si aparecen en nmero abundante. La presencia de cristales de oxalato (con forma de envoltura) e hipurato (acuiformes) plantean la posibilidad de ingestin de etilenglicol y efectos txicos del mismo. La proteinuria mayor de 1 g/da sugiere lesin de la barrera de ultrafiltracin glomerular ("proteinuria glomerular") o la excrecin de cadenas ligeras de mieloma. Esta ltima situacin quiz no se detecte por los mtodos corrientes de tira colorimtrica y se necesitan a veces otros estudios (como la precipitacin con cido sulfosaliclico o la inmunoelectroforesis). El mdico debe sospechar hemoglobinuria o mioglobinuria si hay una reaccin positiva intensa al hemo en la tira, pero contiene escasos eritrocitos y si en el sobrenadante de la orina centrifugada se detecta hemo libre (resultado positivo). La bilirrubinuria puede ser un dato que oriente hacia la presencia de sndrome hepatorrenal (HRS). NDICES DE INSUFICIENCIA RENAL El anlisis de orina y la bioqumica sangunea pueden ser tiles para diferenciar la ARF prerrenal de la ARF renal intrnseca, de tipo isqumico o nefrotxico. La fraccin de excrecin de sodio (FENa) es muy til en este sentido. La FENa vincula la eliminacin de sodio con la de creatinina. El sodio es resorbido en forma vida a partir del filtrado glomerular en sujetos con ARF prerrenal, en un intento por restaurar el volumen intravascular. La FENa tiende a ser elevada en la ATN isqumica, pero es reducida en individuos con ATN inducida por sepsis o pigmentos en algunas formas de la variante nefrotxica (como la vinculada con medio de contraste radiogrfico). Por el contrario, en una u otra situacin no se resorbe la creatinina. Como consecuencia, los individuos con ARF prerrenal tienen una FENa menor de 1% (a menudo menor de 0.1%). En personas con alcalosis metablica en que por la orina se pueden producir prdidas obligadas de sodio para conservar la electroneutralidad, la fraccin de excrecin de cloruro (FECl) es ms sensible que la FENa para detectar la hiperazoemia prerrenal. La concentracin de sodio en orina es un ndice menos sensible para diferenciar entre ARF prerrenal y las formas isqumica y nefrotxica, puesto que a menudo existe concordancia o superposicin de los valores entre uno y otro grupos. En forma similar, los ndices de capacidad de concentracin urinaria como densidad y osmolalidad tienen escasa utilidad en el diagnstico diferencial, razn entre la urea de orina/plasmtica y de la razn urea/creatinina en sangre. Al interpretar los ndices bioqumicos de la insuficiencia renal surgen varias limitaciones. La FENa puede ser >1.0% en la ARF prerrenal si la persona recibe diurticos o padece de nefropata crnica, algunos sndromes que se acompaan de eliminacin de cloruro de sodio, o insuficiencia suprarrenal. DATOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO La creatinina srica seriada permite conocer la causa de la ARF. La ARF prerenal se caracteriza por fluctuacin de las concentraciones sricas de creatinina que es directamente proporcional a los cambios de la hemodinmica. La concentracin de creatinina se eleva rpidamente (en un plazo

de 24 a 48 h) en los pacientes con ARF despus de isquemia renal, ateroembolia y exposicin a medios radiogrficos de contraste. Las concentraciones sricas mximas de creatinina se observan despus de tres a cinco das de la nefropata por medio de contraste y vuelve a las cifras iniciales luego de cinco a siete das. A diferencia de ello, en forma tpica las concentraciones sricas de creatinina alcanzan su mximo despus (siete a 10 das) en la ATN y en la enfermedad ateroemblica. La elevacin inicial de la creatinina srica se retrasa de manera caracterstica la segunda semana de tratamiento a base de varios frmacos que son txicos para las clulas del epitelio tubular (como aminoglucsidos, cisplatino) y, segn expertos, refleja la necesidad de que estas sustancias se acumulen dentro de las clulas del epitelio tubular para originar lesin. La hiperpotasiemia, la hiperfosfatemia, la hipocalciemia y la elevacin de cido rico y cinasa de creatinina (isoenzima MM) en el cuadro inicial sugieren rabdomilisis. La hiperuricemia [>890 mol/L (>15 mg/100 ml)] acompaada de hiperpotasiemia, hiperfosfatemia y elevacin de las enzimas intracelulares circulantes como deshidrogenasa de lactato indican la presencia de una nefropata aguda por uratos y sndrome de lisis tumoral despus de administrar antineoplsicos. La diferencia aninica y osmolar amplia (esta ltima calculada como la diferencia entre la osmolalidad medida u observada en suero a la que se resta la osmolalidad esperada, calculada a partir de las concentraciones sricas de sodio, glucosa y urea) denota la presencia de algn anin u osmol poco comn en la circulacin (como la ingestin de etilenglicol o metanol). La anemia profunda en caso de no haber hemorragia plantea la posibilidad de hemlisis, mieloma mltiple o microangiopata trombtica. La eosinofilia generalizada sugiere nefritis intersticial alrgica, pero tambin forma parte del cuadro de enfermedad ateroemblica y de la poliarteritis nudosa. SIGNOS RADIOGRFICOS Los estudios imagenolgicos como la ecografa de vas urinarias son tiles para descartar ARF posrenal. Otras modalidades imagenolgicas son tomografa computadorizada (computed tomography, CT) e imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI). La dilatacin de la pelvis renal es comn en la obstruccin urinaria (sensibilidad de 98%), pero quiz no aparece inmediatamente despus de la obstruccin o en individuos con encarcelamiento del urter (como en el caso de fibrosis retroperitoneal o neoplasias). Las pielografas retrgrada y antergrada son estudios ms definitivos en casos complejos que permiten ubicar con precisin el sitio de la obstruccin. Es til como tcnica de tamizaje inicial en quienes se sospecha nefrolitiasis, una radiografa simple de abdomen o la CT helicoidal sin medio de contraste. La angiografa por resonancia magntica (magnetic resonance angiography, MRA) suele utilizarse para evaluar el libre trnsito por arterias y venas renales en pacientes en quienes se sospecha obstruccin vascular. Otros mtodos incluyen la ecografa Doppler (que depende ms del operador que de la MRA) y la angiografa basada en CT. Puede ser necesaria la angiografa basada en datos de un catter para el diagnstico y el tratamiento definitivos. BIOPSIA DE RIN La biopsia se reserva para sujetos en quienes se han descartado ARF prerrenal y posrenal y no se ha identificado la causa de ARF intrnseca. La biopsia de rin es particularmente til si los datos de evaluacin clnica y de estudios de laboratorio sugieren enfermedades diferentes de las

causadas por lesin isqumica o nefrotxica que pudieran mejorar con algunas medidas especficas de cada enfermedad. Algunos ejemplos son glomerulonefritis, vasculitis y nefritis intersticial alrgica. COMPLICACIONES La ARF disminuye la excrecin de sodio, potasio y agua por riones y perturba la homeostasia de cationes divalentes y los mecanismos de acidificacin de la orina. Como consecuencia, dicha insuficiencia suele ser complicada por factores como la sobrecarga volumtrica intravascular, la hiponatriemia, la hiperpotasiemia, la hiperfosfatemia, la hipocalciemia, la hipermagnesiemia y la acidosis metablica. Adems, el paciente no puede excretar los productos de desecho nitrogenados y fcilmente presenta el sndrome urmico (cap. 45). La rapidez y la gravedad con que surgen tales complicaciones traducen el grado de deficiencia y ataque renal y el estado catablico de la persona. La expansin del volumen extracelular es una consecuencia inevitable de la menor excrecin de sodio y agua en sujetos oligricos o anricos. Las formas ms benignas se caracterizan por incremento ponderal, estertores en ambas bases pulmonares, mayor presin venosa yugular y edema de zonas declive, en tanto que la expansin persistente puede desencadenar edema pulmonar fatal. La administracin excesiva de agua libre, por ingestin de ella, administracin por sonda nasogstrica o en la forma de solucin salina hipotnica o glucosada isotnica, induce la hipoosmolalidad y la hiponatriemia, las cuales, si son graves, ocasionarn anormalidades del sistema nervioso, incluidas convulsiones. La hiperpotasiemia es una complicacin frecuente de ARF. La acidosis metablica coexistente puede exacerbarla al estimular la salida de potasio desde las clulas. El exceso de potasio puede ser particularmente grave incluso en el momento del diagnstico, en sujetos con rabdomilisis, hemlisis y sndrome de lisis tumoral. La hiperpotasiemia leve (<6.0 mmol/L) suele ser asintomtica; niveles mayores pueden desencadenar anormalidades electrocardiogrficas, arritmias o ambos problemas. En forma tpica, la ARF se complica con acidosis metablica, a menudo con un incremento de la diferencia aninica (cap. 48). La acidosis puede ser particularmente grave si aumentan la produccin endgena de hidrogeniones por otros mecanismos (como la cetoacidosis diabtica o de ayuno; la acidosis lctica que complica la deficiencia generalizada de perfusin hstica; hepatopatas o sepsis; y el metabolismo de etilenglicol o metanol). La hiperfosfatemia es una complicacin casi invariable de ARF. La muy intensa puede surgir en individuos con una gran catabolia o despus de rabdomilisis, hemlisis o isquemia hstica. El depsito metastsico de fosfato de calcio puede ocasionar hipocalciemia, en particular con incremento de las concentraciones de calcio y fosfato sricos (mg/100 ml). Otros factores que contribuyen a la hipocalciemia incluyen la resistencia hstica a las acciones de la hormona paratiroidea y menores niveles de 1,25-dihidroxivitamina D. La disminucin del calcio suele ser asintomtica, pero puede originar parestesias peribucales, calambres musculares, convulsiones, alteracin del estado psquico, prolongacin del intervalo QT u otros cambios inespecficos de la onda T en el electrocardiograma.

La anemia aparece rpidamente en la ARF y por lo general tiene origen multifactorial. Algunos de los factores que contribuyen son reduccin de la eritropoyesis, hemlisis, hemorragia, hemodilucin y acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos. Tambin es frecuente que se prolongue el tiempo de hemorragia. Algunos de los factores que a menudo contribuyen a la ditesis hemorrgica son trombocitopenia leve, disfuncin plaquetaria, anormalidades de los factores de la coagulacin o ambos elementos (como sera la disfuncin del factor VIII). La infeccin es una complicacin frecuente y grave de la ARF. No se sabe si los sujetos con ARF tienen un defecto clnicamente significativo en las respuestas inmunitarias de hospedador o si la elevada incidencia de infeccin refleja transgresiones repetitivas de las barreras mucocutneas (como la permanencia de cnulas intravenosas, el uso de respiradores mecnicos y el sondeo vesical). Las complicaciones cardiopulmonares de ARF comprenden arritmias, pericarditis y derrame pericrdico y edema pulmonar. Los lapsos duraderos de ARF grave invariablemente se acompaan de la aparicin de sndrome urmico (cap. 45). Durante la fase de recuperacin de la ARF surge a veces diuresis vigorosa (vase antes en este captulo) que quiz surja en ocasiones inapropiadas y origine deplecin intravascular. La hipernatriemia tambin complica la recuperacin si el agua perdida por la orina hipotnica no es sustituida o si las prdidas son sustituidas inapropiadamente por soluciones salinas relativamente hipertnicas. La hipopotasiemia, la hipomagnesiemia, la hipofosfatemia y la hipocalciemia son complicaciones metablicas menos frecuentes durante el lapso mencionado, pero pueden aparecer en reaccin a alguna lesin causada por frmacos particulares (la ifosfamida puede ocasionar el sndrome de Fanconi o la acidosis tubular renal de tipo II que acompaa a la hipopotasiemia, la acidosis, la hipofosfatemia y la glucosuria). INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: EL TRATAMIENTO PREVENCIN No se cuenta con tratamientos especficos contra ARF isqumica o nefrotxica y por ello es de importancia capital la prevencin. Se pueden evitar muchos casos de ARF isqumica si se presta atencin minuciosa a la funcin cardiovascular y al volumen intravascular en sujetos de alto riesgo como los ancianos y los que tenan ya desde antes nefropata crnica. Por tales motivos se ha demostrado que la restauracin intensiva del volumen intravascular disminuye en forma impresionante la incidencia de ARF isqumica despus de grandes cirugas o de traumatismos, quemaduras o clera. La incidencia de ARF nefrotxica disminuye al ajustar la administracin (dosis y frecuencia) de productos nefrotxicos segn la talla y la filtracin glomerular. En estos sentidos hay que destacar que la creatinina srica es un ndice relativamente insensible de la filtracin glomerular y quizs arroje resultados superiores a los reales en ella, en nios o ancianos. En lo que se refiere a la posologa de frmacos es recomendable estimar la filtracin glomerular por medio de la frmula de Cockcroft-Gault (que incluye factores como edad, sexo y peso), o la ecuacin simplificada llamada Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) que incluye factores como edad, sexo, peso y raza (cap. 277). Como aspecto destacable, no se pueden usar ambas ecuaciones para estimar la filtracin glomerular si la creatinina no est en estado dinmicamente estable (p. ej., durante la evolucin de ARF). El ajuste de la dosis del frmaco con arreglo a sus

niveles en la circulacin al parecer tambin limita el dao renal en individuos que reciben antibiticos aminoglucsidos, ciclosporina o tacrolims. Se necesita cautela para utilizar diurticos como NSAID, inhibidores de la ACE, ARB y vasodilatadores en individuos en quienes se sospecha hipovolemia verdadera o efectiva o enfermedad renovascular, porque puede desencadenar ARF prerrenal o transformar esta ltima en ARF isqumica. El alopurinol y la diuresis alcalina forzada son medidas profilcticas tiles en individuos en gran riesgo de mostrar nefropata aguda por uratos (como quienes reciben antineoplsicos contra cnceres hematolgicos) para limitar la generacin de cido rico e impedir la precipitacin de sus cristales en los tbulos renales. La rasburicasa, una enzima uratooxidasa obtenida por tcnicas de bioingeniera, cataliza la oxidacin enzimtica del cido rico hasta la forma de alantona, un metabolito soluble. La diuresis alcalina forzada tambin puede evitar o aplacar la ARF en personas que reciben metotrexato en altas dosis o que sufren rabdomilisis. La N-acetilcistena limita la lesin renal inducida por paracetamol si se administra en un plazo que no exceda de 24 h despus de la ingestin. Se han planteado algunas medidas preventivas contra la nefropata por medio de contraste. La hidratacin indudablemente es una de las ms eficaces. Otras medidas propuestas incluyen la administracin de diurticos con accin en asa de Henle y manitol, dopamina, fenoldopam, Nacetilcistena, teofilina y bicarbonato sdico. A pesar de datos experimentales favorables, no hay pruebas suficientes en pro del empleo de diurticos con accin en asa de Henle o manitol para evitar la nefropata por medios radiogrficos de contraste o cualquier otra causa de ARF. En forma similar, a pesar de su empleo amplio, la dopamina ha sido ineficaz como profilctico. Se ha estudiado en algunas investigaciones en humanos el fenoldopam, un agonista especfico de dopamina a-1 para emplear como antihipertensivo parenteral y al parecer no ha disminuido la incidencia de la nefropata por medio de contraste. Adems, este frmaco tiene una serie de efectos adversos graves como hipotensin generalizada y conviene evitarlo para evitar la nefropata por medios de contraste radiogrficos. Por el contrario, los resultados de algunos estudios clnicos aleatorizados (randomized clinical trials, RCT) (relativamente pequeos) sugieren cierto beneficio clnico con N-acetilcistena, aunque los resultados de los metaanlisis no han sido concluyentes. A pesar de todo, salvo los riesgos posibles que conlleva el retraso de la prctica de mtodos radiogrficos, la N-acetilcistena al parecer es un producto inocuo y es razonable utilizarla en sujetos en grave riesgo de mostrar nefropata por medio de contraste radiogrfico, basado en su perfil de un nmero escaso de reacciones adversas. Se necesitarn RCT de mayor tamao para demostrar el beneficio definitivo. La teofilina y la aminofilina (antagonistas de adenosina) tienen la ventaja posible de utilizarlos inmediatamente antes de administrar el medio de contraste, aunque su beneficio, en caso de haberlo, en muchos estudios parece ser apenas satisfactorio. Por ltimo, se ha sugerido que la expansin volumtrica con soluciones intravenosas a base de bicarbonato es mejor que la que se hace con cloruro de sodio (solucin salina) e indic un beneficio significativo en RCT de un solo centro. A diferencia de la N-acetilcistena, el empleo de bicarbonato de sodio no obliga a retrasar la tcnica imagenolgica (el protocolo publicado seal que se comienza con la administracin de soluciones intravenosas 1 h antes de que se empiece el estudio imagenolgico). No se ha dilucidado si la combinacin de estrategias (como N-acetilcistena y bicarbonato de sodio) brinda beneficios adicionales y qu tipo de pacientes necesitan el tratamiento, por lo cual se necesitan ms investigaciones al respecto.

TRATAMIENTOS ESPECFICOS Por definicin, la ARF prerrenal muestra reversin rpida una vez que se corrige la anormalidad hemodinmica primaria y la variante posrenal muestra resolucin cuando se elimina la obstruccin. Hasta la fecha no se cuenta con terapias especficas contra AKI establecidas. El tratamiento de los problemas en cuestin debe orientarse a eliminar la anormalidad hemodinmica o la toxina patgena, evitar daos adicionales e impedir y tratar las complicaciones. El tratamiento especfico de otras causas de ARF renal intrnseca depende del cuadro fundamental. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL La composicin de soluciones de reposicin para tratar ARF prerrenal causada por hipovolemia debe adaptarse a la composicin de los lquidos perdidos. La hipovolemia profunda por hemorragia debe corregirse con concentrados eritrocticos, en tanto que la solucin salina isotnica suele ser adecuada para reponer las prdidas por hemorragia o plasmticas leves o moderadas (como en el caso de quemaduras o pancreatitis). Los lquidos de vas urinarias y gastrointestinales varan enormemente en su composicin, pero por lo regular son hipotnicos. Se recomienda en el comienzo el uso de soluciones hipotnicas (como solucin salina a 0.45%) como reposicin inicial en personas con ARF prerrenal causada por mayores prdidas de lquidos en las dos vas, aunque en casos graves quiz sea ms adecuada la solucin salina isotnica. Las terapias ulteriores se basarn en mediciones del contenido volumtrico y inico de lquidos excretados o drenados. El potasio srico y el estado acidobsico deben medirse con cuidado y de manera seriada y suplementar el potasio y el bicarbonato, segn convenga. La insuficiencia cardiaca a veces obliga a medidas intensivas como inotrpicos, frmacos para reducir la precarga y la poscarga, antiarrtmicos y dispositivos mecnicos como las bombas con baln intraartico. A veces en casos escogidos se necesita la medicin hemodinmica frecuente por medios invasores, para orientar el tratamiento de las complicaciones en sujetos en quienes es difcil la evaluacin clnica de la funcin cardiovascular y del volumen intravascular. La fluidoterapia puede ser particularmente difcil en sujetos con cirrosis complicada por ascitis. En esta situacin es importante diferenciar entre HRS florida (cap. 302) que conlleva un pronstico grave y ARF reversible causada por la hipovolemia verdadera o efectiva inducida por el consumo excesivo de diurticos o por sepsis (como el caso de la peritonitis bacteriana espontnea). La contribucin de la hipovolemia a la ARF se puede valorar de modo definitivo slo por administracin de soluciones de lquidos a manera de prueba. Las soluciones se administrarn en forma lenta y se ajustarn a las cifras de presin venosa yugular y de ser necesario, a la presin cuneiforme en una vena central o de capilares pulmonares. Los individuos con un componente prerrenal reversible, en forma tpica tienen un incremento en la produccin de orina y una disminucin en la creatinina srica, con las soluciones de lquido de prueba, resultado que no se observa en pacientes de HRS. Este ltimo grupo de personas puede tener una mayor formacin de ascitis y deterioro pulmonar si no son vigiladas con gran detenimiento durante las cargas de soluciones. El lquido asctico en gran volumen se puede drenar por paracentesis sin que se deteriore la funcin renal, si se administra en forma simultnea albmina intravenosa. Por esta razn, la paracentesis de grandes volmenes provoca aumento de la filtracin glomerular, tal vez

al reducir la presin intraabdominal y mejorar la corriente por las venas renales. Como otra posibilidad, en el caso de individuos con ascitis refractaria cabra recurrir a la derivacin portogeneralizada intraheptica y transyugular. Las antiguas derivaciones peritoneovenosas como las de Leven o Denver ya casi no se realizan. Las derivaciones portogeneralizadas intrahepticas transyugulares pueden mejorar la funcin renal al aumentar el volumen en el compartimiento central y suprimir la secrecin de aldosterona y noradrenalina. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA Se han probado en AKI isqumica o nefrotxica estrategias diferentes para aplacar la lesin o acelerar la recuperacin; incluyen: pptido natriurtico auricular, dopamina en dosis pequeas, antagonistas de endotelina, diurticos con bloqueo de asa de Henle, bloqueadores de conductos de calcio o de adrenorreceptores alfa, anlogos de prostaglandinas, antioxidantes, anticuerpos contra las molculas de adherencia leucoctica y el factor de crecimiento insuliniforme de tipo I. Muchos de stos son modelos beneficiosos o experimentales de ATN isqumica o nefrotxica, pero no han generado siempre beneficios o sus resultados son ineficaces en los humanos. La ARF por otras enfermedades intrnsecas del rin como glomerulonefritis aguda o vasculitis mejora con inmunosupresores (glucocorticoides, alquilantes, plasmafresis o los tres mtodos de consumo, segn la alteracin primaria). Los glucocorticoides tambin aceleran la remisin de la nefritis intersticial alrgica, aunque los resultados obtenidos son limitados y comprenden series pequeas. El control intensivo de la presin arterial generalizada es de importancia mxima para limitar el dao renal en la nefroesclerosis hipertensiva maligna. La hipertensin y la ARF por esclerodermia pueden ser extraordinariamente sensibles a la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSRENAL El tratamiento de ARF posrenal obliga a seguir una colaboracin ntima entre el nefrlogo, el urlogo y el radilogo. La obstruccin de la uretra o el cuello de la vejiga suele ser tratada inicialmente por la colocacin transuretral o suprapbica de una sonda vesical, con la cual se obtiene alivio temporal en tanto se identifica la lesin obstructiva y se le erradica definitivamente. En forma similar, la obstruccin ureteral puede ser tratada en el comienzo por cateterismo percutneo de la pelvis renal o el urter dilatado. Por lo tanto, se pueden extirpar las lesiones obstructivas por va percutnea (con clculos, esfacelo de una papila) o esquivada por colocacin de una endoprtesis ureteral (como el caso de carcinoma). Muchas personas tienen diuresis apropiada durante varios das despus que se les corrigi la obstruccin. En promedio, 5% de los pacientes terminan por mostrar un sndrome transitorio de prdida de sodio (natriopenia) que obliga a administrar por va endovenosa solucin salina para conservar la presin arterial. MEDIDAS DE APOYO (Cuadro 273-3.) Una vez corregida la hipovolemia se hacen ajustes en el ingreso de sodio y agua de modo que reponga las prdidas. La hipervolemia se puede tratar al restringir el ingreso de sodio y agua y por medio de diurticos. No existe una base terica probada para administrar diurticos en la ARF, a menos para tratar a esta complicacin. A pesar de que las dosis subpresoras de dopamina

transitoriamente estimulan la excrecin de sodio y agua al mejorar la irrigacin y la refiltracin glomerular y al inhibir la resorcin de sodio por tbulos, las dosis subpresoras (bajas o renales) de dopamina no han sido eficaces en investigaciones en humanos, pueden desencadenar arritmias y es mejor no utilizarla como renoprotector en esta situacin. La ultrafiltracin o la dilisis se utiliza para combatir la hipervolemia grave cuando son ineficaces las medidas conservadoras. La hiponatriemia y la hipoosmolalidad se controlan por restriccin del ingreso de agua libre. Por lo contrario, la hipernatriemia se trata por administracin de agua o solucin hipotnica intravenosa o soluciones isotnicas glucosadas. El tratamiento de la hiperpotasiemia se describe en el captulo 46. CUADRO 273-3 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ISQUMICA Y NEFROTXICAa

El objetivo de la nutrioterapia durante la fase de mantenimiento de la ARF es aportar caloras y protenas suficientes para llevar al mnimo la catabolia. Las necesidades nutricionales varan con el proceso metablico primario; por ejemplo, en el sujeto con AKI vinculada con sepsis probablemente hay hipercatabolia. La presencia de oliguria complica la nutrioterapia y si la persona no est sometida a dilisis, habr que llevar al mnimo la produccin de productos nitrogenados de desecho. A menudo, el inicio de la dilisis facilita el apoyo nutricional adecuado. No se obtiene un beneficio neto de la nutricin parenteral en comparacin con la enteral; por ello, las personas con apoyo a base de nutricin parenteral estn expuestas a un riesgo cada vez mayor de complicaciones, incluidas infecciones. La anemia obliga a veces a hacer transfusiones de sangre, si es grave. Rara vez se utiliza en la ARF la eritropoyetina humana obtenida por bioingeniera, porque es frecuente que la mdula sea muestre resistencia a ella y se necesite el tratamiento ms inmediato de la anemia (si la hay). La hemorragia de origen urmico puede mejorar con la administracin de desmopresina o estrgenos. A menudo se emprende la dilisis para controlar la hemorragia que al parecer depende de la uremia. Tambin se emprender la profilaxia con antagonistas del receptor de histamina (H2) o los inhibidores de la bomba de protones, en vas gastrointestinales, en particular en casos de enfermedades crticas. Es indispensable la atencin meticulosa a las sondas vesicales y los catteres intravenosos y cualquier otro dispositivo invasor y as se evitarn infecciones. INDICACIONES Y MODALIDADES DE LA DILISIS (Vase tambin cap. 275.) Durante la ARF suele utilizarse la dilisis para apoyar la funcin renal hasta que se puede reparar el rin/recuperar. Algunas de sus indicaciones absolutas son los

sntomas o signos de sndrome urmico y el tratamiento de la hipervolemia refractaria, la hiperpotasiemia o la acidosis. Muchos nefrlogos tambin inician la dilisis sobre bases empricas cuando la concentracin srica de urea excede 100 mg/100 ml; sin embargo, esta estrategia no ha sido corroborada en investigaciones comparativas en humanos. Las comparaciones clnicas directas son escasas, pero la hemodilisis al parecer es ms eficaz que la dilisis peritoneal para tratar la ARF. La dilisis peritoneal puede ser til si no se dispone de la hemodilisis o es imposible contar con un acceso vascular. Sin embargo, la dilisis peritoneal se acompaa de mayor prdida de protenas y est contraindicada en pacientes a quienes en fecha reciente se ha hecho alguna ciruga en abdomen o los que tienen una infeccin en evolucin. El acceso para la dilisis peritoneal obliga a introducir una sonda con manguito en la cavidad homnima. El acceso vascular para la hemodilisis obliga a colocar un catter de doble conducto temporalmente en la vena yugular interna o la femoral. Conviene evitar la vena subclavia por el riesgo de estenosis. Se puede emprender la hemodilisis en la forma intermitente (que se realiza de modo tpico durante 3 a 4 h al da, tres a cuatro veces por semana); la dilisis lenta de baja eficiencia (que se realiza durante 6 a 12 h al da, tres a seis veces por semana) o la terapia renal de reposicin continua (continuous renal replacement therapy, CRRT). Esta ltima tiene particular utilidad en sujetos en quienes no se puede controlar la hipervolemia, la uremia o la acidosis con la terapia intermitente o en aquellos que no toleran la hemodilisis intermitente, por inestabilidad hemodinmica. En personas en que un aspecto de consideracin primaria es la inestabilidad hemodinmica, la dilisis lenta de poca eficiencia (slow low-efficiency hemodialysis, SLED) es un hbrido relativamente nuevo de esta tcnica y es una alternativa excelente en vez de terapia renal de reposicin continua. Para las modalidades arteriovenosas continuas [hemofiltracin arteriovenosa continua, hemodilisis y hemodiafiltracin ([continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH], [continuous arteriovenous hemodialysis, CAVHD] y [continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF], respectivamente)] se necesitan accesos arterial y venoso. La propia presin arterial del paciente genera un ultrafiltrado de plasma a travs de la membrana biocompatible porosa para dilisis. Al contar con las bombas peristlticas, ya no se utilizan las modalidades arteriovenosas, en parte por las complicaciones que surgen con la canulacin de una gran arteria con un catter de dimetro grande. En la hemodilisis venovenosa continua (continuous venovenous hemodialysis, CVVHD), una bomba para sangre genera presin de ultrafiltracin a travs de la membrana de dilisis. En la hemofiltracin venovenosa continua (continuous venovenous hemofiltration, CVVH) se elimina el componente de dilisis (eliminacin por difusin) y se extrae ultrafiltrado de plasma a travs de la membrana de dilisis y se sustituye por una solucin fisiolgica de cristaloides (eliminacin por conveccin). En la hemodiafiltracin venovenosa continua (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF) se combinan los dos mtodos de eliminacin. La mayor parte de las pruebas hasta la fecha sugieren que las terapias dialticas intermitente y continua son igualmente eficaces para tratar ARF. La seleccin de la tcnica se adapta en la actualidad a las necesidades especficas del paciente, los recursos de la institucin y la experiencia del mdico. Algunas desventajas posibles de las tcnicas continuas son la necesidad de inmovilizacin prolongada, el uso de anticoagulantes de accin generalizada y la exposicin duradera de la sangre a membranas sintticas de dilisis (a pesar de ser biocompatibles).

No se conoce la dosis ptima de solucin de dilisis contra ARF. Pruebas recientes (de una sola institucin con un estudio no aleatorizado) sugieren que la hemodilisis ms intensiva (la que se hace todos los das y no en forma intermitente cada 48 h) puede ser clnicamente superior y prolongar la supervivencia en casos de ARF, una vez que se necesita la dilisis. La conclusin anterior quiz no sea tan intuitiva como parecera originalmente, porque se ha planteado que la propia dilisis prolonga la ARF al inducir hipotensin y otros efectos adversos vinculados con el contacto entre el dializador y la sangre (como la activacin del complemento y la inflamacin). En forma similar, algunos datos sugieren que el aumento de las dosis de las soluciones de reposicin renal continua pudiera ser beneficioso en la ARF, aunque habra que confirmar los resultados en cuestin en un gran estudio multicntrico. RESULTADOS Y PRONSTICO A LARGO PLAZO La tasa de mortalidad intrahospitalaria en individuos con ARF vara de 20 a 50% o ms, segn el problema bsico y ha disminuido muy poco en los ltimos 15 aos. Muchos sujetos que viven un episodio la ARF recuperan funcin renal suficiente para no depender de dilisis, aunque una fraccin de ellos (10 a 20%) termina por necesitar dilisis de sostn. Las causas frecuentes de la insuficiencia renal aguda son variables y dependen de la disponibilidad de atencin mdica en un pas particular. En trminos generales, el origen ms frecuente de ARF de origen comunitario es la hiperazoemia prerrenal. Sin embargo, en pases con sistemas mdicos y sanitarios menos desarrollados, predominan las causas infecciosas de ARF. En pases desarrollados, las causas posoperatorias e isqumicas/nefrotxicas de ARF son las ms frecuentes.