IZIN_S2

PENGAJUAN IZIN BELAJAR
STRATA 2 (S2) PENDIDIKAN DASAR (DIKDAS)

UNIVERSITAS SARJANAWIYATA TAMANSISWA (UST)
YOGYAKARTA
Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 9 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa dan Agama : Indonesia, Islam
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I – III b
Jabatan/Pekerjaan : Guru Pertama / Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Klopogodo
Jalan Soponyono No 383 Klopogodo
Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI KLOPOGODO
2022
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kebumen, 1 Desember 2022
Kepada
Yth. Bupati Kebumen
Cq Kepala BKPSDM
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I-IIIb
Jabatan : Guru
Jalan Soponyono No 383 Desa
Klopogodo Kecamatan Gombong
Kabupaten Kebumen
Dengan ini saya menyampaikan permohonan izin belajar di Universitas

Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program Strata 2 (S2)
Pendidikan Dasar (DIKDAS).
Sebagai bahan pertimbangan diterbitkannya Surat Keterangan Izin Belajar
bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari SKPD/OPD
2. Surat Permohonan dari Instansi
3. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi
4. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Daftar Riwayat Hidup
6. SKP 1 Tahun Terakhir
7. Legalisir FC Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
8. Legalisir FC SK Pangkat/Jabatan Terakhir
9. FC Jadwal Perkuliahan
10. Jadwal Mengajar Bagi Guru
11. Surat Pernyataan berisi :
- Perkuliahan dilaksanakan diluar jam dinas
- Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
- Kuliah atas biaya sendiri
- Tidak menuntut penyesuaian ijazah
- Tidak akan melimpah ke instansi/unit kerja lain
Demikian permohonan ini saya buat, atas kebijaksanaannya disampaikan

terima kasih.
Mengetahui, Pemohon
Kepala SDN Klopogodo
MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

NIP.19680324 199310 1 001 NIP.19860809 201406 2 002
Mengetahui,
Pengawas Dabin
NGATIYONO, S.Pd.,M.Pd.
NIP.19650103 199203 1 008
Alamat : Jln. Soponyono No. 383 ( (0287) 475893 Klopogodo Gombong Kebumen
 54451 E-mail : sdn.klopogodo@gmail.com
REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 800/90/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Klopogodo,

Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen memberikan rekomendasi kepada :
NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Tempat, tanggal lahir : Ujung Pandang, 9 Agustus 1986
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I - IIIb
Jabatan : Guru
Jalan Soponyono Nomor 383 Klopogodo
Untuk mengikuti kuliah di Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa ( UST )
Yogyakarta Program Strata 2 ( S2 ) Program Studi Pendidikan Dasar ( DIKDAS )
dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Untuk meningkatkan SDM aparatur
2. Perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja/dinas
3. Perkuliahan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
4. Perkuliahan atas biaya sendiri/mandiri
5. Pemohon tidak sedang dalam penanganan kasus pelanggaran disiplin atau kasus
pelanggaran lain
Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai kelengkapan permohonan Izin

Belajar
Klopogodo, 1 Desember 2022

Kepala SD Negeri Klopogodo
MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD.

NIP. 19680324 199310 1 001
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : Risma Puji Nalangsari,S.Pd.SD.
2. NIP : 19860809 201406 2 002
3. NUPTK : 1141764665300113
4. Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 9 Agustus 1986
5. Alamat Sekarang : Jalan Lukulo Rt 6 Rw 1 Desa Wero
Kecamatan Gombong, Kabupaten Kebumen
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Bangsa dan Agama : Indonesia, Islam
8. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I - IIIb
9. Jabatan Pekerjaan : Guru Kelas
10. Unit Kerja : SD Negeri Klopogodo
11. Pendidikan : - SD Tahun 1998 Berijazah
- SMP Tahun 2001 Berijazah
- SMA Tahun 2004 Berijazah
- D2 PGSD Tahun 2008 Berijazah
- S1 PGSD Tahun 2011 Berijazah
12. Keanggotaan Partai Politik :-
13. Daftar Keluarga
N L/ Tanggal Hubungan
Nama Ayah Ibu Ket
o P Lahir Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Fitra Bhaskoro L 9 – 6 - 1986 Suami Ramelan Atikah
2. Haidar Danish L 4 – 5 - 2014 Anak Fitra Risma Puji
Mayza Bhaskoro Nalangsari
3. Rajendra Handaru L 4 - 11- 2019 Anak Fitra Risma Puji
Damarlangit Bhaskoro Nalangsari
14. Riwayat Pekerjaan

Urutan Surat Keputusan
Riwayat Gol/
No TMT
Pekerjaan/ Ruang Pejabat Nomor Tanggal
Jabatan
1 2 3 4 5 6 7
1. GTT 1-8-2004 - KS 422.1/2004 1 Agustus 2004
2. CPNS 1-6-2014 III/a Bupati 813.3/026/ 22 Desember
KEP/H.14/2014 2014
3. PNS 1-6-2016 III/a Bupati 821.1/131/ 31 Mei 2016
KEP/2016
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Yang menyatakan
RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

NIP. 19860809 201406 2 002
Alamat : Jln. Soponyono No. 383 (0287) 475893 Klopogodo Gombong Kebumen
 54451 E-mail : sdn.klopogodo@gmail.com
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/91/XII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Klopogodo Kecamatan

Gombong Kabupaten Kebumen menerangkan bahwa :

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Jabatan Pekerjaan : Guru Kelas
Jalan Soponyono No 383 Desa Klopogodo
Adalah benar-benar menjadi guru aktif mengajar di SD Negeri Klopogodo

Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen terhitung mulai tanggal 11 Juli 2019 sampai
dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SD Negeri Klopogodo
MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD.

NIP. 19680324 199310 1 001
SURAT PERNYATAAN
PERKULIAHAN DILAKSANAKAN DI LUAR JAM KERJA
Yang bertandatangan dibawah ini :

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Jalan Soponyono No 383 Desa Klopogodo Kecamatan
Gombong Kabupaten Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melaksanakan perkuliahan

di Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program Strata 2 (S2)
Program Studi Pendidikan Dasar (DIKDAS), saya laksanakan di luar jam kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi
persyaratan permohonan Izin Belajar.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri Klopogodo Yang menyatakan

NIP. 19680324 199310 1 001 NIP. 19860809 201406 2 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU TUGAS-TUGAS KEDINASAN

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melaksanakan perkuliahan

di Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program Strata 2 (S2)
Program Studi Pendidikan Dasar (DIKDAS), tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
di instansi/unit kerja saya.

Mengetahui,

NIP. 19680324 199310 1 001 NIP. 19860809 201406 2 002
SURAT PERNYATAAN
PERKULIAHAN ATAS BIAYA SENDIRI

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Kecamataan Gombong Kabupaten Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti perkuliahan di

Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program Strata 2 (S2)
Program Studi Pendidikan Dasar (DIKDAS), saya laksanakan atas biaya sendiri.

Mengetahui,

NIP. 19680324 199310 1 001 NIP. 19860809 201406 2 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah selesai mengikuti
perkuliahan di Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program
Strata 2 (S2) Program Studi Pendidikan Dasar (DIKDAS), saya tidak akan menuntut
dalam penyesuaian ijazah.

Mengetahui,

NIP. 19680324 199310 1 001 NIP. 19860809 201406 2 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELIMPAH KE INSTANSI/UNIT KERJA LAIN

NIP : 19860809 201406 2 002
NUPTK : 1141764665300113
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah saya selesai mengikuti
perkuliahan di Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST) Yogyakarta Program
Strata 2 (S2) Program Studi Pendidikan Dasar (DIKDAS), saya tidak akan melimpah ke
instansi/unit kerja lain.

Mengetahui,

NIP. 19680324 199310 1 001 NIP. 19860809 201406 2 002

IZIN_S2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IZIN_S2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGAJUAN IZIN BELAJAR

STRATA 2 (S2) PENDIDIKAN DASAR (DIKDAS)

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Dengan ini saya menyampaikan permohonan izin belajar di Universitas

Demikian permohonan ini saya buat, atas kebijaksanaannya disampaikan

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Klopogodo,

Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai kelengkapan permohonan Izin

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD.

14. Riwayat Pekerjaan

RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Klopogodo Kecamatan

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Adalah benar-benar menjadi guru aktif mengajar di SD Negeri Klopogodo

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melaksanakan perkuliahan

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melaksanakan perkuliahan

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti perkuliahan di

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Puji Nalangsari, S.Pd.SD.

Klopogodo, 1 Desember 2022

MOKHAMAD KHUDORI, S.Pd.SD. RISMA PUJI NALANGSARI, S.Pd.SD.

Anda mungkin juga menyukai