KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/11/2022

Kode Rumah Sakit : 3317027 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHINA BHAKTI HUSADA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001809304468 Nomor SEP : 0157R0041122V000935

Nomor Rekam Medis : 22024995 Tanggal Masuk : 08/11/2022
Umur Tahun : 10 Tanggal Keluar : 12/11/2022
Umur Hari : 3849 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 25/04/2012 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A91 Dengue haemorrhagic fever

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) Rp 2,176,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,176,200.00

Tambahan Biaya : Rp 0.00

Generated : E-Klaim 5.7.0.202209271303 @ 2022-11-12 12:06:56 Lembar 1 / 1