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Hemorragia gastrointestinal
N. Garca, A. Gonzlez y G. Miranda

Introduccin
La hemorragia del tracto digestivo es un motivo importante de consulta en los Servicios de Urgencia Peditricos. La mayora de las entidades que producen hemorragia digestiva, usualmente no requieren tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masivas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los padres y pediatras. Por este motivo es fundamental considerar las distintas opciones diagnsticas y teraputicas.

distal al ligamento de Treitz se considera hemorragia digestiva baja. La intensidad de la hemorragia puede ser desde masiva (en raras ocasiones, y normalmente procedente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya nica manifestacin puede ser una anemia ferropnica). Por lo tanto, la clnica que se genera puede variar desde inestabilidad hemodinmica y shock hasta ser casi asintomtica. Las diferentes formas de manifestacin del sangrado (tabla I) orientan sobre la localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo. La hemorragia digestiva alta suele presentarse como hematemesis y/o melena, BUN elevado y aspirado gstrico hemtico. La hemorragia digestiva baja se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gstrico claro (tabla II).

Conceptos generales
El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al ligamento de Treitz se considera hemorragia digestiva alta (esfagoestmago-duodeno), y aquella con un origen

TABLA I. Formas de presentacin de sangrado digestivo

Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en poso de caf si ha sufrido los efectos del jugo gstrico.

Rectorragia o hemotoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada con las heces o independiente de ellas. Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento. Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de laboratorio (guayaco).

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TABLA II. Diferenciacin del nivel de sangrado

Hemorragia Sntoma Asp. gstrico Ruidos intestinales Bun Bun/creatinina Alta Melena/hematemesis Hemorrgico Aumentados Alto >30 Baja Rectorragia Claro Normales Normal <30

En la valoracin de un nio con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta una serie de aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orientar el diagnstico: la sangre oculta en heces puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la sangre con aspecto de "jalea" indica hiperemia y congestin vascular, sugestiva de invaginacin intestinal; la mezcla de moco y sangre con las heces orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccioso; la emisin de gotas o estras de sangre roja sobre las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en la regin anorrectal. En el caso de que la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el jugo gstrico o el contenido intestinal, la hemoglobina ser reducida a hematina, adquiriendo la sangre un tono negruzco. En general, se admite que, para que la sangre que procede de la zona duodenoyeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que permanezca durante aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo.

Desde un punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10% de los casos la hemorragia ser secundaria a una enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado, 50% en regin anorrectal). Pasamos a exponer brevemente algunas de las etiologas ms importantes de hemorragia digestiva. La hematemesis en los primeros das de vida puede resultar de la ingestin de sangre materna durante el parto. Posteriormente, en los nios alimentados con lactancia materna, la ingestin de sangre procedente de grietas y erosiones en los pezones puede generar episodios de hematemesis y melenas en neonatos y lactantes. El test de Apt-Downey confirma la etiologa materna del sangrado. La enfermedad hemorrgica del recin nacido es una entidad poco frecuente por la administracin profilctica de vitamina K, pero existen situaciones que pueden contribuir a que se presente en un neonato, sobre todo la variante llamada " tarda". Entre stas destacamos: lactancia

Etiologa
Las causas de hemorragia digestiva en los nios son numerosas; su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad del nio, que es un dato fundamental a tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso (tablas III y IV).

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TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta

Neonatal Deglucin de sangre materna Ulcus de estrs Gastritis erosiva Enf. hemorrgica del RN Necrosis heptica neonatal Ulcus pptico Varices esofgicas Gastritis y esofagitis Ulcus postestrs Lactante Esofagitis pptica o infecciosa Ulcus gastroduodenal Varices esofgicas Gastritis Lesiones por gastroerosivos Malformaciones vasculares Escolar y adolescente Varices esofgicas Ulcus duodenal Tumores gastroesofgicos Esofagitis Mallory-Weis

TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja

Neonatal Deglucin de sangre materna Ulcus de estrs Enf. hemorrgica del RN Enterocolitis necrotizante Colitis por protenas de leche de vaca Diarrea infecciosa Preescolar Plipos juveniles Divertculo de Meckel Duplicacin intestinal Invaginacin intestinal Malformaciones vasculares Diarrea infecciosa Prpura de Schlein-Henoch Sndrome hemoltico-urmico Lactante Fisura anal Colitis y proctitis Diarrea infecciosa Intolerancia a protenas de leche de vaca Hiperplasia nodular linfoide Escolar y adolescente Enfermedad inflamatoria intestinal Parasitosis Diarrea infecciosa Plipos intestinales Fisuras anales y hemorroides Tumores

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materna exclusiva, alteracin de la flora intestinal por tratamiento antibitico, malabsorcin de grasas (fibrosis qustica de pncreas). Intolerancia a protenas de leche de vaca (colitis alrgica). Se debe sospechar en lactantes con sangrado digestivo (habitualmente sangre oculta en heces), anemia, irritabilidad, vmitos o falta de medro con o sin diarrea. La sustitucin de la frmula normal por un hidrolizado de protenas de leche de vaca hace desaparecer la sintomatologa en un plazo de 2 semanas. Tiene un carcter autolimitado con resolucin a los 18-24 meses. lceras y gastritis. Generalmente se producen por estrs en pacientes graves (posquirrgicos, traumatismos craneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes quemados, sepsis y fracaso multiorgnico). Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones, tcnicas invasivas, ventilacin mecnica e ingesta de cuerpo extrao. Mencin aparte merece el Helicobacter pylori, que es la causa ms comn de gastritis en la infancia. La lesin ms habitual que produce este organismo es la gastritis nodular. Esofagitis. La etiologa ms comn de esofagitis en los nios es la esofagitis pptica causada por reflujo gastroesofgico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas por VIH, Citomegalovirus o ms raramente por virus varicela-zoster. Gastropata eosinoflica. Enfermedad crnica en la que existe una inflamacin de la mucosa, normalmente localizada en est-

mago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltracin eosinoflica a estos niveles. Clnicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y enteropata con prdida de protenas. Hiperplasia nodular linfoide. Es una enfermedad benigna que a veces se presenta como hallazgo casual. Se supone causa de sangrado rectal en aquellos nios en los que no se identifica otra causa de sangrado. Generalmente se produce en nios menores de 10 aos y desaparece con la edad. Varices gastroesofgicas. En los nios se producen por hipertensin portal, generalmente originada por causas intra o extrahepticas, y ms raramente por enfermedad cardaca congestiva. La causa ms comn de hipertensin portal es la cirrosis heptica. Causas ms raras de hipertensin portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis). La clnica ms frecuente es la hemorragia digestiva alta, a menudo grave. Otros sntomas y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o con datos de hiperesplenia), circulacin colateral, hepatomegalia, etc. El diagnstico se realiza mediante endoscopia que permitir su tratamiento mediante esclerosis. Malformaciones vasculares. Enteropata neutropnica. La neutropenia secundaria a tratamientos quimioterpicos (metotrexato, citosina, bleomicina, etc.), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra husped en el trasplante de mdula sea pueden producir una mucositis que genere una hemorragia digestiva.

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Vasculitis. Entidades como el sndrome hemoltico urmico, la prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa o la enfermedad de Behcet pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal. Plipos y tumores. Los plipos juveniles son la causa ms frecuente de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas benignos, no hereditarios, cuya mxima incidencia se da entre los 5 y 11 aos. Se localizan habitualmente en recto-sigma y colon descendente y no malignizan. La rectorragia que ocasionan es indolora. El sndrome de poliposis juvenil es un trastorno autosmico dominante, en el cual existen mltiples (ms de 6) o recurrentes plipos, de localizacin colnica o generalizada. Se suele manifestar con rectorragia, diarrea, enteropata con prdida de protenas y escaso desarrollo. El potencial de malignizacin, aunque existe, es bajo. Otros cuadros destacados que cursan con poliposis intestinal son: Sndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autonmico dominante que asocia lesiones mucosas hiperpigmentadas con plipos hamartomosos, fundamentalmente en intestino delgado. Sndrome de Gardner: plipos adenomatosos con tumores seos y de tejidos blandos. Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosmico dominante, con adenomas que tienen alto grado de malignizacin y que se sitan, sobre todo, en el colon. Sndrome de Mallory-Weiss. El aumento sbito de la presin intraabdominal debi-

do generalmente a vmitos produce laceraciones en la mucosa gstrica o esofgica distal. Generalmente existir una historia previa de nuseas y vmitos no hemticos y posteriormente se presentar la hematoquecia en grado variable. Divetculo de Meckel. Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva grave en el lactante previamente sano y que no presenta sntomas de obstruccin intestinal. Constituye, en ocasiones, una urgencia mdica al presentarse como hemorragia masiva, shock y anemia aguda. La sangre eliminada tiene caractersticas de hematoquecia o melena. Patologa anal y perianal. La fstula anal es un trastorno comn, que se asocia al estreimiento. Determina que la defecacin sea dolorosa, con una rectorragia escasa acompaando a las heces. El prolapso rectal, la lcera rectal y las hemorroides son otras de las patologas que se dan en esta localizacin y que pueden ser causa de rectorragia.

Diagnstico
La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos: 1. Valoracin de la situacin clnica del paciente. 2. Confirmacin de la hemorragia digestiva. 3. Determinacin del nivel intestinal donde se produce el sangrado. 4. Determinacin de la causa.

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Valoracin de la situacin clnica del paciente

La evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera actuacin en el estudio diagnstico, prestando especial atencin a la presencia de signos de shock o anemia. Los signos vitales deben medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostticos. La taquicardia es el indicador ms sensible de hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock. Si el sangrado se produce de forma lenta, los nios pueden tener prdidas de hasta un 16% de la volemia sin repercusin hemodinmica.

hemorragia digestiva y que son extradigestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna en nios alimentados al pecho, extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sustancias que pueden confundirse con una hemorragia digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Otras sustancias pueden simular heces melnicas: frmacos como la ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas, arndanos, regaliz y cerezas. En raras ocasiones la hematemesis franca requiere confirmacin, pero si existen dudas se deben realizar pruebas qumicas como el Hemoccult (guayaco), Hematest (ortomidina), HemoQuant (fluorescencia de porfiria) o Gastrocult (guayaco tamponado para cido), aunque existen sustancias con actividad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos positivos (tabla V). El OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina 1 humana) es el mtodo cuantitativo ms sensible y especfico.

Confirmacin de la hemorragia digestiva

El siguiente paso en el estudio diagnstico es confirmar que se trata de una hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar otros procesos que pueden remedar una

TABLA V. Pruebas de guayaco

Resultados falsos positivos Carne cruda o poco cocida Rbanos y nabos Sulfato ferroso Tomates Cerezas frescas Resultados falsos negativos Vitamina C Almacenamiento de la muestra ms de 4 das Reactivos o caducados

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Localizacin y caractersticas del sangrado

La hematemesis nos orienta hacia una lesin proximal al ngulo de Treitz. La melena indica una prdida sangunea significativa, procedente tambin del tracto digestivo superior (< del 2% de la volemia), aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la vlvula ileocecal no masivas (si existe un trnsito lento) pueden manifestarse como melenas. Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina en los tramos distales del intestino delgado y colon, por lo que las heces adquieren al aspecto de melenas. La hematoquecia se produce por sangrados que se originan en el trayecto que va desde el colon izquierdo hasta la regin anorrectal. Tambin las hemorragias digestivas altas masivas, con trnsito intestinal muy acelerado, pueden presentarse como hematoquecia. En caso de duda, el aspirado gstrico ayuda a la localizacin. El contenido hemtico del mismo indica hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado negativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin reflujo duodenogstrico).

Anamnesis Recoger informacin sobre trastornos mdicos subyacentes (reflujo gastrointestinal, enfermedad heptica crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia). Investigar antecedentes de esofagitis, situaciones de estrs, ingesta de gastroerosivos (acetilsaliclico, AINE, corticoides, cido valproico, fenitona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias. Es importante conocer el hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal. Es preciso interrogar sobre caractersticas del sangrado como: color, cantidad, duracin (la hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta hacia un sndrome de Mallory-Weis o ulcus, rectorragia e irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa sugiere divertculo de Meckel o malformacin intestinal). Exploracin fsica Es preciso buscar signos de hipertensin portal como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal, araas vasculares, etc. Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de

Determinacin de la causa de la hemorragia

Una anamnesis y exploracin fsica detallada, acompaada por limitados estudios de laboratorio, pueden identificar la causa y predecir la gravedad de la hemorragia digestiva. Es importante tener en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad del nio y los sndromes asociados a sangrados digestivos (tabla VI).

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TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal

ENFERMEDAD Sndrome de Turner PREESCOLAR Ectasia venosa Enfermedad inflamatoria intestinal Lesin esofgica Fisura anal Estenosis clica Enfermedad de Hisprung Divertculo de Meckel Estenosis pilrica Paredes vasculares frgiles Enfermedad inflamatoria intestinal Disfuncin plaquetaria Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares Epistaxis Malformaciones vasculares Enfermedad inflamatoria intestinal

Epidermlisis bullosa

Sndrome de Down

Sndrome de Ehler-Danlos Sndrome de Hemansky-Pudlack

Sndrome de nevus azul Sndrome de Osler-Weber-Rendu

Sndrome de Klipplel-Trenaumay Enf. almacenamiento del glucgeno tipo ib

pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumores seos (sndrome de Gardner), telangiectasias (sndrome de Rendu-Osler), acantosis ngricans (tumores malignos intestinales). La inspeccin de la regin perianal es muy importante. Habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal, y tener en cuenta que la dermatitis de paal con escoriaciones puede manchar de sangre las heces. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio que deben realizarse en un nio con hemorragia digestiva se muestran en la tabla VII.

Es preciso hacer una serie de consideraciones: La cada significativa del hematcrito, en ocasiones precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se produce tras la extravasacin de fluidos entricos al espacio vascular a travs de reabsorcin. El descenso conjunto del hematcrito, la hemoglobina y volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico. La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN / creatinina > 30) se produce por la deplecin de la volemia y absorcin de protenas, indicando acumulacin de sangre en intestino delgado.

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TABLA VII. Pruebas de laboratorio

Hemograma completo (controles seriados de Hto. y Hb) Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas Bioqumica completa con pruebas de funcin renal y heptica Gasometra Prueba de guayaco o similar Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas

Sondaje nasogstrico Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado claro o bilioso descarta la existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esfago y estmago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado pospilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. Metodos radiolgicos Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado en el estudio de la hemorragia digestiva, aunque puede ser til en el caso de ingesta de cuerpo extrao y sospecha de perforacin u obstruccin intestinal. Trnsito digestivo superior: no est indicado en las hemorragias agudas porque dificulta la realizacin e interpretacin de otras pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados crnicos. Es til en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal y de los tumores. Enema de bario: no es muy sensible para detectar lesiones mucosas y tambin puede retrasar el diagnstico y el trata-

miento. El enema de aire se utiliza para la confirmacin diagnstica y el tratamiento de la invaginacin intestinal. Ecografa: es poco til en la evaluacin inicial del paciente con sangrado, aunque es un mtodo diagnstico muy til en el caso de sospecha de invaginacin intestinal. La ecografa doppler se utilizar para el diagnstico de las anomalas vasculares y de la hipertensin portal. TAC y RNM : mtodos no invasivos que tienen utilidad en el caso de sospecha de
TABLA VIII. Pruebas diagnticas en la hemorragia digestiva
Endoscopia Radiologa Rx simple de abdomen Ecografa TAC y RNM Enema opaco Trnsito esfagogastroduodenal Estudios isotpicos Pernetacto de Tc99 Eritrocitos marcados con Tc99 Angiografa

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lesiones slidas o malformaciones vasculares.

visualizar colon e leon, y en ocasiones permite actuaciones teraputicas. Mtodos isotpicos

Mtodos endoscpicos Esofagogastroduodenoscopia Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico). A veces es til con fines teraputicos. Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, pero siempre tras la estabilizacin hemodinmica del paciente.

Son mtodos no invasivos indicados, sobre todo, en aquellos casos de sangrados subagudos o intermitentes, con volumen de sangrado >0,1 ml/min. La tcnica ms utilizada es la escintigrafa con pertecnetato de Tc 99, que detecta la mucosa gstrica ectpica. Est indicada su realizacin en casos de sospecha de divertculo de Meckel (sensibilidad del 88% y especificidad del 99%) o de duplicacin intestinal. Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar son : sulfuro coloidal con Tc 99 o eritrocitos marcados con Tc 99. Angiografa

Rectosigmocolonoscopia (RSC) Esta tcnica identifica el sangrado digestivo bajo con mayor precisin que el enema de bario (sensibilidad del 80%). En sangrados crnicos, establece el diagnstico en el 40% de los casos. Es el mtodo diagnstico de eleccin en patologas como: adenomas, plipos, enfermedad inflamatoria intestinal o ulceraciones mucosas. Permite adems la toma de muestras para biopsias y el tratamiento de algunas lesiones (polipectoma o cauterizacin de algunas lesiones sangrantes).

Se utiliza selectivamente en situaciones de sangrados masivos en los que la evaluacin endoscpica es difcil y en casos de sospecha de malformacin vascular, varices esofgicas y hemofilia.

Laparoscopia Est indicada excepcionalmente en los casos de sangrados masivos y en caso de perforacin intestinal, donde la endoscopia est contraindicada.

Tratamiento
Fibrocolonoscopia Tiene utilidad en las hemorragias digestivas bajas con rectosigmocolonoscopia normal. La mayor ventaja de esta tcnica es que permite El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depender de la situacin clnica, de la cuanta y localizacin de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que existan en funcin del diagnstico establecido.

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Valoracin clnica del paciente estabilizacin hemodinmica

En aquellos casos en los que tras la valoracin inicial se constata inestabilidad hemodinmica (un aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de 20 mmHg representan una prdida del 10-20% de la volemia) o shock, ser preciso el tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obstante en muchas ocasiones, y hasta el traslado del enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se realizan en el Servicio de Urgencias y entre stas destacamos: Mantenimiento de una adecuada oxigenacin. Canalizacin de 2 vas venosas o de va central. Extraccin sangunea para: hematimetra, recuento plaquetario, pruebas de coagulacin, electrlitos, BUN, creatinina, etc. Expansin rpida de la volemia, inicialmente con lquidos isotnicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habr que administrar plasma para corregir trastornos de coagulacin, transfusin de plaquetas, etc. Correccin de los trastornos electrolticos y metablicos.

la hemorragia, y, como se ha indicado anteriormente, en muchas ocasiones nos permite determinar si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja, es til como preparacin preendoscpica y para prevenir la dilatacin gstrica. Hemorragia digestiva alta La actuacin diagnstica-terapetica de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta est representada en las figuras 1 y 2. En el caso de una hemorragia leve, el paciente deber estar a dieta absoluta durante 48 horas y mantener un pH gstrico >4,5 mediante administracin de protectores de la mucosa gstrica o anticidos (ver tabla IX). En las situaciones en las que el paciente presenta un sangrado moderado o persistente, la endoscopia se puede utilizar como mtodo diagnstico y teraputico, en cuyo caso se utiliza la electrocoagulacin bipolar o la sonda de calor. En el caso de hemorragias masivas (varices esofgicas o ulcus duodenal) (figura 1), tras la estabilizacin hemodinmica y antes de actuaciones diagnsticas se puede iniciar el tratamiento con vasoconstrictores como la vasopresina (disminuye el flujo del sistema portal), que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin, arritmias e isquemia miocrdica), por lo que est siendo desplazada por el octretido, que presenta mnimos efectos secundarios (hiperglucemia). En general, las hemorragias por lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con vasoconstrictores.

Sondaje con lavado gstrico Se realiza con suero salino fisiolgico a temperatura ambiente. El suero salino fisiolgico fro est contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminucin de la oxigenacin de la mucosa. En ocasiones detiene

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HEMATEMESIS O MELENA
CONFIRMAR HEMORRAGIA (test de Guayaco o similar) Descartar: Sustancias simuladoras

ES DE ORIGEN DIGESTIVO?

Descartar: Epistaxis Sangre materna deglutida

Valorar la posibilidad de: Patologa ORL Trastornos de la coagulacin Cuadros sindrmicos Enfermedades sistmicas

VALORACIN INICIAL (signos vitales, Hto.). ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA SONDA NASOGSTRICA: SANGRE() PRUEBAS ANALTICAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

LEVE

MODERADA

GRAVE

Escasa No anemia No sntomas

Abundante Clnica asociada Neonato

Shock Estado txico Obstruccin intestinal

Examen regin perianal Examen heces frescas Coprocultivo Valorar rectoscopia

Analtica Rx abdomen, Eco abdominal

OBSTRUCCIN

NO OBSTRUCCIN

ENEMA DE BARIO

COLONOSCOPIA

NO DIAGNSTICO

DIAGNSTICO DE LA LESIN

Estudio isotpico Serie Rx GI Angiografa Endoscopia Laparotoma

TRAT. ESPECFICO

Figura 3. Actuacin diagnstica-teraputica en la hemorragia digestiva baja.

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TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia digestiva

Anticidos Ranitidina i.v. Profilaxis lceras de estrs: 1,5 mg/kg/da Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis) Omeprazol 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h i.v. lento 0,5-1 mg/kg/ 12-24 h oral Vasopresores Octetrido Bolo i.v. 1 g/kg/dosis Perfusin i.i. 1 g/kg/h Vaspresina Bolo i.v. 0,3 U/kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa, en 30 min Perfusin i.v. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min

Gastroprotectores Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral

Mencin aparte merecen las varices esofgicas sangrantes, cuyo tratamiento inicial es el taponamiento con la sonda de SengtakenBlakemore, infusin i.v. de vasopresina u octetrido. En caso de persistir el sangrado es necesario valorar la realizacin de escleroterapia endoscpica intra o perivaricosa. Las intervenciones quirrgicas de emergencia (transaccin esofgica, derivacin portosistmica, derivacin transyugulointrahepaticoportal) quedan reservadas para casos extremos.

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Hemorragia digestiva baja La actuacin ante un paciente con sospecha de hemorragia digestiva baja, viene representada en la figura 3. El tratamiento ser el especfico de cada entidad, en ocasiones mdico (intolerancia a las protenas de leche, enfermedad inflamatoria intestinal), endoscpico (polipectoma, escleroterapia o electrocauterio) o quirrgico (divertculo de Meckel, malrotacin, duplicacin intestinal).

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NOTAS

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