TEMA: CONOCIMIENTO SOBRE LA EPILEPSIA QUE TIENEN LOS PACIENTES QUE CONSULTAN EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS

DE SAN MIGUEL EN EL PERIODO DE MAYO A JUNIO DE 2011.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Establecer el conocimiento que los pacientes que se encuentran utilizando el servicio de consulta externa del hospital nacional San Juan de Dios de San Miguel, tienen sobre la epilepsia.

1.1 ANTECEDENTES
La epilepsia a nivel mundial. Se define una crisis epilptica como una manifestacin clnica resultante de una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas del sistema nervioso central, numerosos estudios han demostrado que la prevalencia de la epilepsia es considerablemente ms alta en los pases en vas de desarrollo que en los industrializados. Para el ao 2006, Kenia, tena el mayor ndice de epilepsia de los pases en vas de desarrollo con una prevalencia de 41.0 por cada 1000 habitantes, seguido por Etiopia con 29.5 por cada 1000 habitantes, Irn con 18.0 por cada 1000 habitantes, datos muy distantes a los obtenidos en los pases desarrollados donde el mayor ndice de prevalencia es de 5 por cada 1000 habitantes en Estados Unidos y la menor de 2.2 habitantes por cada 1000 en Rusia.

La epilepsia en El Salvador. En El salvador segn las estadsticas del Ministerio de Salud en el 2009 la epilepsia tiene una prevalencia de 22.4 por cada 1000 habitantes y una incidencia de 122.5 por cada 100000 habitantes, para el 2010 se contabilizaban 9 mil pacientes con diagnsticos

conocidos de epilepsia, siendo tratados el ministerio de salud, sin embargo en El Salvador no existe ningn plan integrado para el manejo de dichos pacientes y no se cuenta con material educativo oficial por parte del Ministerio de Salud acerca de la epilepsia.

La epilepsia en San Miguel. En la zona oriental se contabilizan un total de 1225 pacientes epilpticos de los cuales 612.5 son originarios del departamento de San Miguel, los cuales son tratados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel actualmente se est elaborando un plan de descentralizacin para el manejo de dichos pacientes.

1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA

Cul es el conocimiento sobre epilepsia que los pacientes del servicio de consulta externa del Hospital Nacional Regional San Juan de Dios de San Miguel en el periodo de mayo a junio de 2011?

2. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

El estudio de la epilepsia en El Salvador y especialmente en la ciudad de San Miguel, se realiza porque se quiere saber el nivel de conocimiento que esta sociedad tiene sobre la enfermedad en mencin; para determinar si la informacin o conocimiento que se tiene sobre la misma es real y cientfica.

La relevancia que tiene este estudio para la sociedad salvadorea es trascendental, pues la mayor parte de esta, tiene una informacin errada sobre dicho padecimiento ya que se tienen ideas mitolgicas sobre la misma y por lo tanto irreales; pues un sector de la poblacin conceptualiza esta enfermedad como un padecimiento de tipo espiritual, el sector popular lo enmarca en situaciones o necesidades de carcter fisiolgico, y un sector mnimo de la poblacin tiene un conocimiento real de la misma.

Es notable que nuestra sociedad carece totalmente de la informacin adecuada sobre lo que es la epilepsia, como sobrellevarla y donde acudir para su tratamiento. El estudio sobre esta enfermedad nos permitir adquirir un mayor conocimiento generando informacin y respuestas adecuadas, beneficiando de esta forma a las personas que la padecen y a la poblacin en general.-

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Objetivo General. y Determinar el conocimiento que poseen los pacientes que se encuentran en el servicio de consulta externa del Hospital Nacional Regional San Juan de Dios de la ciudad de San Miguel.

Objetivos Especficos. y Comparar el conocimiento tanto de las pacientes del gnero femenino como el de los pacientes del gnero masculino de consulta externa del Hospital Nacional San Juan de Dios de la ciudad de San Miguel acerca de la epilepsia.

Indagar si los pacientes que acuden a utilizar los servicios de consulta externa tienen informacin correcta sobre la epilepsia.

4. Enfoque histrico de la epilepsia

EN LA EDAD ANTIGUA Enfermedad divina o sagrada (Morbus Divinus o Morbo Sacro): Los antiguos griegos pensaban que slo un dios poda arrojar a las personas al suelo, privarlas de sus sentidos, producirles convulsiones y llevarlas nuevamente a la vida, aparentemente muy poco afectadas. La creencia de que fuesen dioses quienes provocasen los ataques conllev que la epilepsia fuese considerada un fenmeno sobrenatural, lo que le otorg esa denominacin. Ya Lucio Apuleyo, tambin conocido como Apuleyo de Medaura (frica), utiliza este trmino para referirse a la epilepsia. As mismo, Tito Macio Plauto (254-184 a.C.) y Marco Tulio Cicern (106-43 a.C.), entre otros, se refieren a la epilepsia como: "Enfermedad anmica, vicio, pasin, movimiento o estado desarreglado del alma." ("Divinus, ad um": propio de, o perteneciente a los dioses). Morbus maior: La enfermedad sagrada (morbus divinus o morbo sacro) no era tal para Hipcrates, que prefiri denominarla Gran Enfermedad. Morbus comicialis: Esta denominacin resulta curiosa. Si realizndose un comicio en la Antigua Roma, alguno de los presentes era sorprendido por un ataque epilptico, el acto se suspenda pues era necesario la inaplazable purificacin que impidiese el contagio. Algunos autores han manifestado que la suspensin del comicio se llevaba acabo porque la crisis era interpretada como un mal presagio. Morbus pueri: Enfermedad del Nio. Esta denominacin se debe a la aparicin y prevalencia de la epilepsia en este grupo de poblacin. Tambin por la creencia en su carcter hereditario y contagioso. Ya Hipcrates en su libro "Aforismos" afirma que los nios son propensos a las convulsiones. Enfermedad de la luna, mal lunar o luntico: Quinto Sereno atribua el mal a un dios que actuaba a travs de la Luna. El enfermo endemoniado era tab, intocable, pues el que lo

intentara poda ser posedo por el maligno y contraer la enfermedad. Las personas crean que las dolencias estaban controladas por los cuerpos celestes, en el caso de la epilepsia por la luna, lo que llev a pensar que era probable que las crisis ocurrieran en luna llena, de aqu el nombre de "Enfermedad de la Luna". San mateo utiliza el trmino "luntico" para referirse a un epilptico "sanado" por Jess. El trmino "Lunar" en latn, adems de su significado ms conocido (peca, mancha), presenta algunas variantes. Entre ellas: "naevus" (mancha, afrenta, deshonra), "macla" (deshonra, infamia). Teniendo en cuenta el contexto social de la poca tambin se podra denominar "Mal de la Deshonra" o "Mal de la Infamia", ya que resultaba deshonroso estar afectado directa o indirectamente por la enfermedad debido a la creencias que se tenan sobre ella (carcter hereditario, enfermedad contagiosa, demoniaca, etc.). Existen distintas hiptesis que explicaban la influencia de la LUNA en la epilepsia, entre ellas que se deba a una venganza de Selene, deidad de la luna. Se propusieron peculiares teoras: la luna llena calentaba la atmsfera que rodea la tierra y consegua derretir el cerebro provocando un ataque. Tambin se sugiri que la temperatura del cerebro y de la luna eran igual de fras y por ello desencadenaban cefalea y epilepsia. Mal hercleo o de Hrcules (Morbus Herculeus): Esta denominacin se debe al semidios griego Hrcules, hijo de Jpiter y Alcmena. Entre los enemigos de Hrcules se encontraba Juno quien, encontrndose Hrcules y su hermano Ificio en la cuna, envi dos serpientes para que los estrangulasen. No consiguiendo Juno lo que deseaba, persiguindole siempre vengativa: "Logr hacerle caer en un ataque de locura, durante el cual mat a flechazos y a golpes de maza a los hijos que haba tenido con Megara y a esta misma. Asustado de su crimen, al recobrar la razn, Hrcules se conden al destierro y fue a ver a Tespio, quien le purific." Tambin encontramos referencias a otro ataque de locura de Hrcules cuando se pone una tnica empapada en sangre y veneno que le ofrece Deyarina, quien cree que la tnica posee la virtud de avivar el cario conyugal y devolver a sus esposas los maridos inconstantes. Hoy en da es dudoso el nombre de Mal de Hrcules, aunque tambin lo utilizaba Ponce de Santa Cruz.

En la edad media Durante siglos se crey que los demonios o espritus posean a los enfermos de epilepsia, y que esta posesin se manifestaba a travs de unos ataques impresionantes que causaban miedo y asco. En el largo perodo que transcurre desde la muerte de Galeno hasta la invasin de Alejandra por los rabes (ao 642), la medicina se bifurca en dos tendencias, correspondientes a la divisin del Imperio Romano por Teodosio el Grande: La parte oriental o bizantina permiti la conservacin del galenismo, y Constantinopla se convirti, tras Alejandra, en el nuevo centro cultural hasta la invasin de los turcos en 1453. La parte occidental corresponde a la propagacin de la religin cristiana por el Mediterrneo, acentuada por la declaracin del cristianismo como la religin del Imperio por Constantino y por la posterior invasin de los brbaros. Desgraciadamente, los Padres de la Iglesia suplantarn a los mdicos en la teorizacin sobre la epilepsia, y se volver de nuevo a las viejas creencias demonacas, perdiendo toda su influencia las teoras naturalistas de los mdicos griegos. Los relatos de san marcos (ix, 14-29), san mateo (xvii, 14-20) y san lucas (ix, 37-43) que narran como Jess elimin los espritus diablicos de un hombre que haba tenido ataques desde la infancia se consideraron pilares fundamentales en la explicacin de este mal. Los epilpticos pasarn a llamarse "Caducus" y "Demoniacus". Orgenes (250 d. de C.) ya haba denunciado la medicina como hereja que enfrenta la doctrina de Cristo al culto a Asclepios. La fuente de conocimiento deba basarse en la Biblia. Orgenes reclamaba con firmeza un origen demoniaco en el luntico oponindose a las explicaciones naturalistas de los mdicos afirmando "(...) creemos que son lunticos, como pensaba el evangelista, y los afectados de ello son posedos por un espritu sucio, sordo y mudo". Sus teoras fueron trascendentales en la Edad Media.

Como observamos, segn pasa la historia, se fue confirmando que la epilepsia era una enfermedad contagiosa y maldita. Como a los leprosos y los infectados por la peste, se impeda que estos enfermos mantuvieran una relacin social. Las familias se sentan deshonradas cuando alguno de sus miembros se vea afectado por la epilepsia e intentaban mantener oculta la enfermedad. Se organizaban romeras para conseguir la proteccin de los santos frente a este mal o para dar gracias por alguna curacin milagrosa de la enfermedad. Para ello, se preferan los lugares con reliquias del patrn de los enfermos epilpticos como, por ejemplo, San Valentn. Gran mal (Grand Mal): Esta denominacin aparece en la Francia Medieval, traducida de la denominacin que Hipcrates haba dado a la enfermedad (morbus maior). Gota coral: En el Diccionario de la Lengua Castellana en el ao 1732 se hace referencia al trmino "EPILEPSIA: Enfermedad que vulgarmente se llama Gotacoral, por ser como una gota que cae sobre el corazn. Es voz griega y muy usada de los Mdicos". Otras denominaciones para referirse a la epilepsia han sido: Gutta; Gota Caduca; Falling Gout; Falling Evil; Enfermedad Negra; Mal de Corazn. Para terminar, recordaremos que el enfermo epilptico era sistemticamente escupido para evitar el contagio. Esta concepcin mgica contribuy a la idea del epilptico como ser miserable. Su vida estaba marcada por un estigma social, del mismo modo que sucedi con la lepra. De nuevo la epilepsia ser la enfermedad diablica por excelencia y el epilptico, un paciente maldito acosado por la incomprensin, el desprecio y, con frecuencia, la ira de sus congneres.

4.1 Que es la epilepsia

Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crnico subyacente. Esta definicin implica que una persona que ha sufrido una sola convulsin o convulsiones recurrentes debidas a factores corregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia. El trmino epilepsia hace referencia a un fenmeno clnico ms que a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas de epilepsia hay diferentes sndromes epilpticos, cada uno con sus peculiares manifestaciones clnicas y patolgicas, que sugieren una etiologa especfica. Utilizando la definicin de epilepsia como dos o ms convulsiones no provocadas, la incidencia de epilepsia es de aproximadamente 0.3 a 0.5% en las distintas poblaciones de todo el mundo, estimndose su prevalencia entre 5 y 10 por 1 000 habitantes. La epilepsia es una condicin caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (2 o ms), que no son provocada por causas de identificacin inmediata. La epilepsia activa se refiere al paciente con epilepsia que, al menos, ha tenido una crisis en los ltimos 5 aos, a pesar de cumplir el tratamiento antiepilptico. La epilepsia en remisin con tratamiento se refiere al paciente que no haya presentado crisis en un periodo de 5 aos o ms y que este bajo tratamiento.

4.2 Clasificacin de la epilepsia

En el ao de 1985 se publico la propuesta de clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos por la Liga internacional contra la epilepsia. En 1989 se reviso esta propuesta de clasificacin que aun permanece vigente y que se relaciona a continuacin: A) Epilepsias y sndromes relaciones con la localizacin (focales, locales y parciales): 1. Idiopticas (inicio relacionada con la edad): -Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporables: Es la epilepsia idioptica ms frecuente en los nios. El comienzo de las manifestaciones clnicas se sita entre los 3 y 13 aos de edad. Predomina en el sexo masculino. Se relaciona con una mutacin localizada en el cromosoma 15q14. Se seala la presencia de antecedentes familiares de

epilepsia y la existencia de antecedentes personales de crisis febriles. Es caracterstica la ausencia de dficit neurolgico e intelectual, tiene una predisposicin gentica y cursa hacia la curacin espontnea antes de la adolescencia. -Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales: Despus de la epilepsia benigna con puntas centrotemporales, es el sndrome epilptico focal benigno ms frecuente en el nio. Afecta aproximadamente 6 % de los nios menores de 13 aos de edad. La edad de comienzo es alrededor de los 5 aos. No existe predominio de sexo. La mayora de las crisis son nocturnas durante el sueo, y no son frecuentes. Los nios presentan manifestaciones autonmicas y trastornos de conducta, con mayor frecuencia irritabilidad. Es frecuente la presencia de: vmitos ictales, por lo general al comienzo de la crisis; desviacin de los ojos y la cabeza hacia un lado, que puede progresar hacia una crisis unilateral hemiclnica o una crisis tnico-clnica generalizada. -Epilepsia primara de la lectura. Se inicia alrededor de los 17 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino y existe un fuerte componente gentico. Las crisis epilpticas son provocadas por la lectura prolongada en voz alta y por textos de difcil lectura. Las crisis son focales motoras o sensitivas motoras orofaciales, que pueden generalizarse secundariamente, si no se interrumpe la lectura. Tambin se han descrito crisis visuales, aunque son menos frecuentes. 2. Sintomticas: a) Epilepsia crnica progresiva parcial continua de la infancia (Sndrome de Kojewnikow, variedad de Rasmussen). Se trata de una condicin relativamente infrecuente. Se inicia entre las edades de 1 a 15 aos y la edad media es de 5 aos. Se caracteriza por el desarrollo de una epilepsia parcial continua, la aparicin de una hemiplejia progresiva, deterioro intelectual de progresin lenta y atrofia progresiva del hemisferio afectado evidenciada mediante estudios imagen lgicos (tomografa axial computarizada y resonancia magntica). b) Sndromes caracterizados por crisis con modos especficos de inicio (epilepsias reflejas). c) Epilepsias del lbulo frontal d) Epilepsias de lbulo temporal

e) Epilepsias del lbulo temporal f) Epilepsias de lbulo occipital 3. Criptogenica B. Epilepsias y sndromes generalizados: 1. Idiopticos, con inicio relacionado con la edad (aparecen en orden cronolgico): a) Convulsiones neonatales benigna familiar b) Convulsin neonatal benigna c) Epilepsia Mioclnicas benigna de la lactancia Crisis parciales migratorias de la lactancia Se inicia entre la primera semana y los 7 meses de vida. Se desconoce la causa. Las crisis son parciales, con fenmenos motores o sin estos. Las crisis inciales tienen componentes motores y autonmicos que consisten en apnea, cianosis y rubicundez. Las crisis posteriormente se manifiestan por desviacin lateral de los ojos y la cabeza, sacudidas de los miembros, movimientos de masticacin, apnea, rubicundez y salivacin. Las crisis en ocasiones se generalizan secundariamente. Al final del primer ao, se vuelven casi continuas.

d) Epilepsia con ausencias de la infancia (picnolepsia): Las ausencias comienzan entre los 4 y 10 aos con un mximo de incidencia a los 6 y 7 aos. Existe una elevada predisposicin gentica y se observan antecedentes familiares de epilepsia en 15 % de los casos. Predomina en el sexo femenino. Los pacientes son normales desde el punto de vista neurolgico e intelectual. Las ausencias tienen un comienzo y final bruscos; con alteracin importante de la conciencia. e) Epilepsia con ausencias juvenil: Las crisis de ausencias se inician entre los 10 y 17 aos. No existe predominio de sexo. El intelecto es normal en estos pacientes. Las crisis de ausencias son menos frecuentes que en la epilepsia con ausencias de la infancia y ocurren, fundamentalmente, al despertar. Los pacientes pueden presentar tambin crisis Mioclnicas.

f) Epilepsia Mioclnicas juvenil. Se inicia, en la mayora de los casos, entre los 12 y 18 aos. Dentro de las epilepsias generalizadas idiopticas, es una de las ms frecuentes. La distribucin segn el sexo vara de acuerdo con diferentes estudios. Se caracteriza por la presencia de sacudidas Mioclnicas espontneas, bilaterales, simtricas, aisladas o repetitivas y predominan en los miembros superiores. g) Epilepsias con crisis tnico-clnicas al despertar. h) Otras epilepsias generalizadas idiopticas no definidas antes. i) Epilepsias con crisis provocadas por modos especficos de activacin 8epilepsias reflejas). 2. Criptogenica o sintomticas (en orden de edad): a) Sndrome de West: Se caracteriza por la presencia de espasmos epilpticos, retardo o detencin del neurodesarrollo e hipsarritmia en el electroencefalograma, aunque el segundo elemento puede estar ausente. b) Sndrome de Lennox-Gastaut: Se inicia antes de los 8 aos, muy frecuente entre los 3 y 5 aos, predomina en el sexo masculino. Se caracteriza por la presencia de crisis tnicas axiales, atnicas, mioclnico-atnicas y ausencias atpicas. c) Epilepsia de crisis mioclonicas-astaticas d) Epilepsia con ausencias Mioclnicas 3. Sintomticas: a) Sin causas especificas: -Encefalopata Mioclnicas precoz -Encefalopata epilptica infantil precoz con descarga-supresin. -Otras epilepsias generalizadas sintomticas no definidas antes. b) Sndromes especficos. C) Epilepsias y sndromes indeterminados (en cuanto a si son focales o generalizados): 1. Con crisis focales y generalizadas: a) Crisis neonatales. b) Epilepsias Mioclnicas severa de la lactancia.

c) Epilepsia con punta-onda contina durante el sueo lento. d) Afasia epilptica adquirida (Sndrome de Landau-Kleffner): Esta encefalopata epilptica se caracteriza por la presencia de una afasia adquirida y un trazado electroencefalogrfico caracterizado por descargas de puntas y punta-onda multifocales no estables en su evolucin. La afasia se inicia despus de la adquisicin del lenguaje hablado y se presenta en la mayora de los pacientes antes de la edad de 6 aos. e) Otras epilepsias indeterminadas no definidas antes. 2. Sin sndromes focales o generalizados inequvocos. . Sndromes especiales: 1.Crisis relacionada a situaciones: a) Convulsiones febriles Es un sndrome epilptico que se caracteriza por la existencia de fenotipos epilpticos heterogneos que incluye crisis febriles simples y una variedad de fenotipos de epilepsia generalizada que se inician en la infancia. Tiene una herencia autosmica dominante.Se han identificado mutaciones en dos subunidades diferentes del canal de sodio dependiente del voltaje. b) Crisis aisladas o estados de mal epilptico aislados c) Crisis que ocurren solo cuando hay un evento agudo metablico o toxico debido a factores tales como: alcohol, drogas, eclampsia, hiperglucemia no cetosica.

4.3 Epidemiologia de la epilepsia

Los estudios epidemiolgicos suministran datos sobre la prevalencia, incidencia, mortalidad, historia natural y factores de riesgo potenciales para el desarrollo de la epilepsia. Hay tres formas de describir la frecuencia de la epilepsia en las poblaciones: prevalencia, incidencia e incidencia acumulativa. La prevalencia se define como la proporcin de una poblacin afectada con epilepsia en un tiempo preciso, restringido a aquellos individuos

que han tenido crisis en los ltimos 5 aos, estando o no bajo tratamiento anticonvulsivo. Se considera en remisin, aquellas pacientes sin crisis en los ltimos 5 aos, y por lo tanto no deben incluirse como casos prevalentes. La prevalencia de la epilepsia en los pases industrializados oscila entre 4 a 3 por 1000 habitantes y 57 por 1000 habitantes en los pases en vas de desarrollo. Las cifras en el mundo varan desde 2,3 hasta 57 por habitantes. Aunque estos estudios no son comparables en una manera estricta en sus definiciones, estructura poblacional, indicadores de salud, ni en los criterios de inclusin, es sugestivamente ms alta 1a prevalencia de la epilepsia en los pases en vas de desarrollo. La prevalencia de la epilepsia representa el nmero de casos, tanto antiguos como recientes, que existen en una poblacin. La incidencia de la epilepsia representa el nmero de casos nuevos de epilepsia ocurridos durante un intervalo de tiempo determinado, usualmente 1 ao, en una poblacin especifica. Las cifras varan, segn indican diferentes estudios realizados en varios pases, desde 17 a 70 por 100000 habitantes. Con relacin al sexo, se ha observado un predominio del sexo masculino en numerosos estudios. A pesar de los escollos enunciados, los estudios demuestran que los pases en desarrollo tienen tasas de prevalencia de epilepsia que por lo menos duplican las de los pases industrializados. Desafortunadamente, Amrica Latina no escapa a este fenmeno. Se ha utilizado la epidemiologa clnica como herramienta importante en la planeacin y evaluacin de los programas de servicios para las personas con esta enfermedad. Sin embargo, las cifras dismiles de los datos estadsticos obedecen a mltiples factores como metodologas diferentes, muestras heterogneas, definiciones no comparables y factores culturales, sociales, econmicos y geogrficos.

4.4 Causas de la epilepsia

Las convulsiones son la consecuencia de un desequilibro entre la excitacin e inhibicin dentro del SNC. Teniendo en cuenta el gran nmero de factores que controla la

excitabilidad neuronal, no sorprende que existan muchas formas diferentes de alterar este equilibrio y, por tanto, muchas causas distintas de convulsiones y de epilepsia. Tres observaciones clnicas destacan la forma en que factores diversos son los que gobiernan algunas situaciones o cuadros que originan convulsiones o epilepsia en un paciente particular. 1. El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es capaz de sufrir una convulsin y existen diferencias entre las personas respecto a la susceptibilidad o el umbral para las convulsiones. Por ejemplo, la fiebre induce convulsiones en algunos nios que son sanos que no presentarn nunca otros problemas neurolgicos, incluida la epilepsia. Sin embargo, las convulsiones febriles aparecen slo en un porcentaje relativamente reducido de nios. Esto sugiere que existen diversos factores endgenos subyacentes que influyen sobre el umbral para sufrir una convulsin. Algunos de estos factores son claramente genticos ya que se ha demostrado que la existencia de antecedentes familiares de epilepsia influye sobre la probabilidad de que personas normales tengan convulsiones. El desarrollo normal tambin desempea un papel importante, pues parece ser que en los diferentes estadios de maduracin el cerebro tiene diferentes umbrales convulsivos. 2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un trastorno convulsivo crnico. Uno de los mejores ejemplos son los traumatismos craneales penetrantes graves, que se asocian a un riesgo de desarrollar epilepsia de hasta 50%. La gran propensin de las lesiones cerebrales traumticas graves a desencadenar la aparicin de epilepsia sugiere que estas lesiones provocan alteraciones anatomopatolgicas permanentes en el SNC, que a su vez transforman una red neuronal presumiblemente normal en una anormalmente hiperexcitable. Este proceso se conoce como epileptognesis y los cambios especficos que provocan la disminucin del umbral convulsivo pueden considerarse como factores epileptgenos. Otros procesos que se asocian con epileptognesis son los accidentes cerebrovasculares, las infecciones y las anomalas del desarrollo del SNC. De igual modo, las anomalas genticas

que se asocian a epilepsia probablemente conllevan procesos que desencadenan la aparicin de grupos especficos de factores epileptgenos. 3. Las convulsiones son episdicas. Los pacientes con epilepsia sufren convulsiones de forma intermitente y, segn la causa subyacente, en el perodo entre las convulsiones muchos pacientes permanecen completamente normales durante meses o incluso aos. Esto sugiere que existen factores desencadenantes importantes que inducen convulsiones en los pacientes con epilepsia. De igual forma, los factores desencadenantes son responsables de convulsiones aisladas en algunas personas sin epilepsia. Los factores desencadenantes comprenden tambin a los que se deben a ciertos procesos fisiolgicos intrnsecos, como el estrs fsico o psicolgico, la privacin de sueo o los cambios hormonales que acompaan al ciclo menstrual. Tambin comprenden factores exgenos, como la exposicin a sustancias txicas y a ciertos frmacos. Estas observaciones refuerzan el concepto de que muchas causas de las convulsiones y de la epilepsia son el resultado de una interrelacin dinmica entre factores endgenos, factores epileptgenos y factores desencadenantes. El papel potencial de cada uno de ellos debe ser considerado minuciosamente cuando haya que decidir el tratamiento ms adecuado para un paciente con convulsiones. Por ejemplo, la identificacin de factores predisponentes (p. ej., antecedentes familiares de epilepsia) en un paciente con crisis febriles obligan a vigilarlo con ms frecuencia y realizar una evaluacin diagnstica ms agresiva. El hallazgo de una lesin epileptgena ayuda a calcular la recurrencia de la convulsin y la duracin del tratamiento. Por ltimo, la supresin o modificacin de un factor desencadenante es un mtodo ms eficaz y seguro para prevenir futuras convulsiones que el uso preventivo de medicacin anticonvulsiva.

 Factores causales prenatales: 1. Malformaciones debidas a desarrollo cortical anormal: a) Agiria/paquigiria.

b) Heterotopia nodular periventricular. c) Heterotopia focal. d) Polimicrogiria unilateral. e) Hemimegalencefalia. f) Esquizencefalia.  Anomalas cromosmicas: a) Sndrome de monosoma parcial 4 b) Trisoma 12p. c) Sndrome de duplicacin-inversin d) Cromosoma 20 en anillo. e) Sndrome de cromosoma X frgil. f) Sndrome de Angelman. g) Otras.  Errores innatos del metabolismo: a) Hiperglucinemia no cetsica. b) Acidemia propinica. c) Deficiencia de sulfito oxida d) Deficiencia de piridoxina. e) Trastornos en el metabolis f) Trastornos en el ciclo de la g)Otros.

 Infecciones prenatales: a) Toxoplasmosis. b) Citomegalovirus. c) Rubola. d) Herpes simple C. Factores causales posnatales: 1. Enfermedades infecciosas: a) Meningoencefalitis bacteriana, viral, mictica, parasitaria yprotozoaria. b) Abscesos cerebrales. 2. Traumatismos craneales. 3. Accidentes vasculares enceflicos.

4.6 Diagnostico de la epilepsia

Anamnesis y exploracin fsica El objetivo primario es saber si el fenmeno en cuestin fue realmente convulsivo. Es esencial el interrogatorio detallado, dado que en muchos casos el diagnstico de una convulsin se basa slo en el cuadro clnico, es decir, los datos de la exploracin y de estudios de laboratorio suelen ser normales. Las preguntas deben orientarse hacia los sntomas que ocurrieron antes del episodio, durante el mismo y despus de acaecido, para diferenciar as una convulsin, de otros fenmenos. Las convulsiones suelen aparecer fuera del hospital y la persona quiz no se percate de las fases ictal y posictal inmediata; en estos casos habr que entrevistar a los testigos del hecho. La anamnesis deber enfocarse tambin sobre los factores de riesgo y los desencadenantes. Entre los factores que predisponen a padecer convulsiones se encuentran el antecedente de

convulsiones febriles, las auras o convulsiones breves no reconocidas como tales y los antecedentes familiares de epilepsia. Deben identificarse los factores epileptgenos, como el haber padecido previamente un traumatismo craneal, un accidente cerebrovascular, un tumor o una malformacin vascular. En los nios, una detallada valoracin de las etapas del desarrollo proporciona la pista de una enfermedad subyacente del SNC. Tambin es importante identificar los factores desencadenantes, como la privacin de sueo, las enfermedades generalizadas, los trastornos electrolticos o metablicos, las infecciones agudas, los frmacos que disminuyen el umbral epileptgeno (cuadro 348-5) o el consumo de alcohol o de drogas. La exploracin fsica general comprende la bsqueda de signos de infeccin o de enfermedades generales. Una exploracin minuciosa de la piel revela una serie de signos de trastornos neurocutneos, como esclerosis, nefropata o hepatopata crnicas. El hallazgo de una organomegalia indica la presencia de una enfermedad metablica de almacenamiento y asimetra de las extremidades despierta la sospecha de una lesin cerebral que ocurri en las primeras fases del desarrollo. Debe buscarse la presencia de signos de traumatismo craneal y de consumo de alcohol o de drogas. La auscultacin del corazn y de las arterias cartidas permite identificar anomalas que predisponen a padecer un accidente cerebrovascular. Todos los pacientes requieren una exploracin neurolgica completa, con especial nfasis en la bsqueda de signos de una lesin cerebral hemisfrica (cap. 346). Un estudio minucioso del estado mental (que abarca a la memoria, el lenguaje y el pensamiento abstracto) puede sugerir la presencia de lesiones en los lbulos parietal, temporal o en la parte anterior del frontal. La exploracin de los campos visuales ayudar a detectar lesiones en el nervio ptico y en los lbulos occipitales. Las pruebas de la funcin motora, como la desviacin en pronacin, los reflejos de estiramiento muscular, la marcha y la coordinacin, pueden sugerir la presencia de lesiones en la corteza motora (frontal) y la exploracin de la sensibilidad cortical (p. ej., la estimulacin doble simultnea) puede detectar lesiones de la corteza parietal.

Pruebas de laboratorio Los anlisis de rutina estn indicados para identificar las causas metablicas ms frecuentes de convulsiones, como son las alteraciones de los electrlitos, la glucosa, el calcio o el magnesio y la enfermedad heptica o renal. Electroencefalografa Es importante valorar por medio de un EEG, tan pronto como sea posible, a todo paciente que tenga un posible cuadro convulsivo. El EEG mide la actividad elctrica del encfalo registrndola por medio de electrodos colocados en el cuero cabelludo. La diferencia de potencial entre pares de electrodos es amplificada y mostrada en un monitor de computadora, un osciloscopio o en papel. Las caractersticas del EEG normal dependen de la edad del paciente y de su nivel de conciencia. La actividad registrada representa los potenciales sinpticos en neuronas piramidales de orientacin vertical en la corteza cerebral y se caracteriza por su frecuencia. En el adulto normal y consciente que est acostado tranquilamente con los ojos cerrados, se identifica en el EEG un ritmo alfa de 8 a 13 Hz, mezclado con una cantidad variable de actividad beta ms rpida y generalizada (>13 Hz), cuadro que se atena cuando se abren los ojos. En forma tpica, las convulsiones son poco frecuentes e impredecibles, por lo que a menudo es imposible practicar un EEG durante un hecho clnico. La vigilancia (monitoreo) continua durante perodos largos en unidades de telemetra de vdeo-EEG en sujetos hospitalizados o el uso de equipo porttil para registro continuo en cassettes durante 24 h o ms en individuos ambulatorios, ha facilitado la captura de los elementos electrofisiolgicos que acompaan a los hechos clnicos. El EEG tambin es til en el perodo interictal al detectar algunas anormalidades que refuerzan el diagnstico de epilepsia. La actividad epileptiforme consiste en andanadas de descargas anormales que contienen espigas u ondas con pico. La presencia de actividad epileptiforme no es especfica de la epilepsia, pero muestra una prevalencia mucho mayor en sujetos epilpticos que en individuos normales. Sin embargo, incluso en la persona con epilepsia diagnosticada, puede ser normal hasta en 60% del EEG inicial interictal. Por lo tanto, en muchos casos es imposible realizar por medio de EEG el diagnstico de epilepsia.

4.7 Tratamiento para la epilepsia.

El tratamiento de un paciente con un trastorno convulsivo es casi siempre multimodal y comprende el tratamiento de los procesos subyacentes que causan o contribuyen a las convulsiones, el evitar los factores desencadenantes, la supresin de las convulsiones recurrentes mediante tratamiento preventivo con frmacos antiepilpticos o ciruga y la orientacin de diversos factores sociales y psicolgicos. El plan de tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta los distintos tipos y causas de convulsiones, as como las diferencias en cuanto a eficacia y toxicidad de los frmacos antiepilpticos en cada paciente. En casi todos los casos un neurlogo con experiencia en el tratamiento de la epilepsia debe disear y supervisar el cumplimiento del plan teraputico, adems, los pacientes que sufren una epilepsia refractaria o aqullos que requieren varios ntiepilpticos debe permanecer bajo la atencin peridica de un neurlogo. Tratamiento de los procesos subyacentes Si la nica causa de una convulsin es un trastorno metablico, como una anomala de los electrlitos o de la glucosa srica, el tratamiento debe dirigirse a revertir el problema metablico y a prevenir su recidiva. Generalmente, el tratamiento con frmacos antiepilpticos no es necesario, a menos que el trastorno metablico no pueda corregirse rpidamente y el paciente corra el riesgo de sufrir ms convulsiones. Si la causa aparente de una convulsin ha sido una medicacin (p. ej., la teofilina) o el consumo de una droga (p. ej., cocana), el tratamiento ms adecuado es la supresin de la sustancia y no es necesaria la medicacin antiepilptica a menos que aparezcan nuevas convulsiones. Las convulsiones originadas por una lesin estructural del SNC, como un tumor cerebral, una malformacin vascular o un absceso cerebral, no siempre recurren despus de corregir la lesin de fondo. Sin embargo, a pesar de extirpar la lesin estructural, existe el riesgo de que el foco convulsivo permanezca en el tejido circundante o que aparezca de novo, como resultado de una gliosis y otros procesos inducidos por la ciruga, la radioterapia u otros tratamientos. Por estos motivos, a la mayora de los pacientes se les mantiene con medicacin antiepilptica al menos un ao, retirando la medicacin slo si el paciente ha estado libre de convulsiones. Si las convulsiones son resistentes a la medicacin, el

paciente puede beneficiarse de la reseccin quirrgica de la regin cerebral epileptgena (vase ms adelante en este captulo). Evitar los factores desencadenantes Lamentablemente, se conoce poco acerca de los factores que determinan cundo va a ocurrir una convulsin en un paciente con epilepsia. Algunos pacientes son capaces de identificar situaciones concretas que parecen disminuir su umbral a las convulsiones; estas situaciones deben evitarse. Por ejemplo, a un paciente que tiene convulsiones con relacin a la privacin de sueo hay que aconsejarle que mantenga un horario normal de sueo. Muchos pacientes refieren una asociacin entre la ingesta de alcohol y sus convulsiones, por lo que hay que insistirles en que modifiquen su hbito de bebida. En algunos pocos pacientes las convulsiones estn inducidas por estmulos muy especficos, como un monitor de videojuegos, la msica o la voz de una persona ("epilepsia refleja"). Si existe una relacin entre el estrs y las convulsiones es de utilidad recurrir a las tcnicas de relajacin como el ejercicio fsico, la meditacin o el consejo de un especialista. Tratamiento con frmacos antiepilpticos En la mayora de los pacientes con epilepsia los frmacos antiepilpticos constituyen la base del tratamiento. La finalidad es prevenir completamente las convulsiones sin producir efectos secundarios indeseables, preferiblemente con un solo medicamento y con una dosificacin que al paciente le resulte fcil seguir. El tipo de convulsin es un factor importante cuando se elabora el plan de tratamiento ya que algunos frmacos antiepilpticos presentan acciones diferentes frente a los distintos tipos de convulsiones. No obstante, existe superposicin entre muchos frmacos antiepilpticos, por lo que con frecuencia la eleccin depende ms de exigencias del paciente, como la presencia de efectos secundarios.

RECOMENDACIONES

AL M I N S A L AL H N R S J D S M A LAS UNIDADES DE SALUD A LOS PROFESIONALES DE SALUD A LA POBLACIN EN GENERAL

CONCLUSIONES Del estudio realizado a los pacientes de consulta externa tanto del gnero masculino como el femenino, se concluye que las mujeres son las que tienen mayor conocimiento sobre la epilepsia, pues la mayora de hombres desconocen dicha enfermedad y los pocos que la conocen no saben como referirse a la misma. En cuanto a los conocimientos en general de los pacientes de consulta externa, se concluye que la mayora de estos no tienen informacin correcta sobre esta enfermedad, pues un treinta por ciento considera que es una enfermedad de tipo neurolgica, otro treinta por ciento considera que es hereditaria, un vientres por cientos considera que es por posesin demoniaca y un seis por ciento piensa que es por deficiencia alimenticia.-