KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS

……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

2

3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

10
Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. 13
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16

cap tiga jari

14
tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/SPK 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................