‘SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan ai bawah int Nama Evi Novita Sart Tempat dan Tanggal Lahir —_: Sikuku, 25 Februari 1994 Agama Islam Alamat Desa Rippung, Kecamatan Messawa Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernan dipidana dengan pidana penjara berdasarkan pulusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjare 2 (dua) tahun atau lebih, 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendin atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPKPrajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian ‘Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawal lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milk Daerah, 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau ‘anggota Kepolisian Negara Republik indonesia; 4, Tidak menjadi enggota atau pengurus parta poltk atau terlbat politk praktis; 5. Bersedia titempatkan d} seluruh wilayan Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara iain yang ditentukan oleh lnstansi Pemeriniah Demikian pemnyataan ini saya buat dengan sesunggunnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerinish, apabila dikemudian ha terbukti pernyataan saya in dak bene. Messawa, 14 November 2022 Yeng membual pemyataan aie ELVLNOVITA SARIMamaca.14 Novenecn. 2002 \ePAOR TH. BapmK BUPATI MaMAsA o Mamas 4. YANO BEFTANDATANGAN 01 BAWAH (Nt Name 2ELVLNovITA Set TEMPAT/TANOGAL LOH TSIKUKU 25 FE@RUARL 199} JENS KeLAMIN 2 PEREMPUAN STATUS PERKAWINAN SKAWIN, aGama AS) PeNDIOIEAM TenAkNA + DUI KSBIDANAM PEEERIAAN SAAT INI TKONTRAK DAERAH Alamar DSA RIPPING FECAMATAN MecsAWwA Nomor rp/aeswa 20813519700 rane selunontosaraseamail com DENGAN INI MENGAUEAN LAINAEAM PADA PENDAFTARAN SéLEKSI PENGADAAN CALOM PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERIANIIAN YERIA LOPE) PEMEMMTRH KABUPRTEM MAMASA THHUN ANGEARAM 2022 UNTUK JABATAN BIDAM TERAMAL DI puskesmaAs messawn 2. SPBAGAL BAHAN PEFTIMBANGRAT BeRSAtMA INI SAYA LANIPLAEAA A. PAS FOTO TeRBAgU BeownanA LATAA BELFANG MERAH B. KARTU TANDA PeHOUDUK C. NagaHt 0. TRARSKRIP NAL 6. SURAT PEFOMENDASI PENGALANRN FERIA DAN BEAINERIA Batk F. SURAT TAHOR BEGISTAAS (ste) YANG masin BEALAKL G. SURAT REYOMIENDASISURAT KETEEANGAM TELAN BEKERIA PALING SEONEIT 3 TAMUM Secunia TEpUs MENEAUS H. Supe peKomeNoAS!/ KTERANGAN YANO OTANDA TANCAN! KEPALA WNIT PASTAS LAYAMAN KESEHATAN TempaT Ber6sA SAAT Int BESAD HAAAPAM SAYA AGRA Bomk DAPAT NEMPERTIMBANCEAN LAMARAN IN, ATAS PEAHATIANYYA SAY UCAPKAM TERIA KASH. Petamnan, ler EL NoUIrA SARL