LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas: Kab/Kota: Provinsi:

Bulan: Tahun:

Jumlah KunjunganRemaja: Strata menurut SN PKPR : Minimal

Pelayanan Dalam Pelayanan Luar Puskesmas

No Kegiatan Puskesmas Sekolah
L P SD SMP SMA
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja
4 mendapat Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS
berdasarkan :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna

7 JumlahKader KersehatanRemaja (Dokter

Kecil, KonselorSebaya, dll)

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

( ) ( )
EKOLAH DAN REMAJA

Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Pelayanan Luar Puskesmas

Luar Sekolah
LKSA/Panti Lapas/Rutan Dll
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas: Kab/Kota: Provinsi:

Bulan: Tahun:

Jumlah KunjunganRemaja: Strata menurut SN PKPR : Minimal / Op

Pelayanan Dalam Pelayanan Luar Puskesmas

No Kegiatan Puskesmas Sekolah Luar Sekolah
L P SD SMP SMA LKSA/Panti
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja
4 mendapat Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS
berdasarkan :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna

7 JumlahKader KersehatanRemaja
(Dokter Kecil, KonselorSebaya, dll)

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

( ) ( )
EMAJA

nurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

uar Puskesmas
Luar Sekolah
Lapas/Rutan Dll